Realización de diferentes estudios con el AD-161. Ejemplos

Determinación del umbral auditivo

Es muy importante tener en cuenta que la exactitud con la que se determinan los umbrales auditivos de un paciente depende de muchos factores. Todos ellos deben ser tenidos en cuenta por el profesional para poder realizar una evaluación seria.

Obviamente, uno de los factores es la calibración del equipo. En el capítulo Calibración se dan los lineamientos necesarios para que este factor esté controlado.

Otro de los factores es la habilidad del audiometrista. Según Langebeck, realizar una audiometría en forma correcta es “un arte médico que debe ser aprendido tan cuidadosamente como, por ejemplo, la otorrinolaringoscopía”. Esto contempla una serie de cuidados que se deben tomar durante la prueba. Debe tenerse en cuenta, por ejemplo, que la velocidad de reacción ante un estímulo sonoro varía de una persona a otra. Una prueba llevada a cabo cuidadosamente, con calma, no requiere mucho más tiempo que una prueba que intenta ser rápida, pero en la cual, por impaciencia, no se ponderan correctamente los tiempos de reacción del paciente y por lo tanto se arriban a resultados erróneos.

Otro factor a tener en cuenta es el ruido ambiente existente en el lugar de prueba. En muchas ocasiones, cuando no se cuenta con una cabina audiométrica, el ruido ambiental puede interferir en la determinación de los umbrales auditivos, dando pérdidas mayores a las normales. Los niveles de estos ruidos percibidos por el paciente disminuyen ya que el AD-161 posee los transductores aéreos colocados dentro de protectores auditivos de alta atenuación, los cuales atenúan apreciablemente el ruido exterior. No obstante esto, si el ruido ambiental tiene niveles mayores a los valores de atenuación de los protectores mencionados, es de esperar que personas sin pérdidas auditivas importantes vean enmascarados sus umbrales reales por dichos ruidos ambientales.

Determinación del umbral por vía aérea sin enmascarmiento

Mediante esta prueba, se establecen los mínimos niveles audibles por el paciente para vía aérea para cada frecuencia. Estos niveles corresponden entonces a las pérdidas auditivas del oído medio e interno juntos.

Realización de la prueba

A continuación se dan los lineamientos básicos para la realización de esta prueba:

1. Preparar el estudio de la siguiente manera:

• Pulsar el Selector de vía o conducción del estímulo (2) hasta colocarlo en “Vía Aérea (VA)“.
• Pulsar el Selector de oído bajo prueba (3) hasta colocarlo en “Derecho” o “Izquierdo” (seleccionar primero el oído que se supone de mejor audición).
• Pulsar el Selector de modo (4) hasta que quede en “Tono”.
• Pulsar, si es necesario, el Selector de modo presentación del estímulo (8) hasta el modo “Directo”, es decir, con ambos leds apagados. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Pulsar, si es necesario, el Selector de Alterno / Balance (13) hasta el modo “Normal”, es decir, con ambos leds apagados. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Pulsar, si es necesario, el Selector de Sincronismo (10) hasta el modo “NO”, es decir, con el led apagado. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Accionar el Control de nivel que corresponda al enmascaramiento (será el derecho si el estímulo está por la izquierda, y viceversa) hasta que quede deshabilitado (debe desaparecer la leyenda).
• Accionar el Selector de frecuencias mediante las teclas correspondientes hasta seleccionar 1000 Hz (generalmente es conveniente comenzar la prueba en esta frecuencia debido a que es en la cual el paciente tiene menos problemas para distinguir el tono).
• Selector de nivel de estímulo correspondiente al estímulo a la posición “0”.

En la Figura 6.1.1 se muestra un ejemplo de lo que mostraría la pantalla en al caso de estar estimulando el oído derecho (canal derecho) por vía aérea con 40 dBHL a 1000 Hz. Nótese que en el lado izquierdo (canal izquierdo) estaría el enmascaramiento de banda estrecha (RuidoBE) por vía aérea, pero que en el ejemplo está deshabilitado (no hay lectura alguna).

2. Instruya al paciente para que presione el pulsador del paciente cada vez que escuche el tono de estímulo y lo mantenga presionado mientras lo siga escuchando. Cada vez que el paciente presione dicho pulsador, la señal luminosa indicadora de respuesta (11) se encenderá¹.

Nota 1

Algunos profesionales, prefieren como señal de respuesta, que el paciente levante la mano; en otros casos, se prefiere una señal verbal. El tipo de señal de respuesta está a criterio del evaluador, quien determinará lo más conveniente para cada caso.

3. Aumentar el nivel de salida del estímulo mediante el Control de Nivel (6) que corresponda en pasos de 5 dB enviando tono al auricular, tocando el sensor de presentación de estímulo (7) hasta que el paciente acuse audición.
4. Una vez que el paciente responde al estímulo, se comienza a disminuir el nivel, hasta que el paciente deja de responder. Luego de esto, se comienza nuevamente a aumentar el nivel, hasta que el paciente responde otra vez. De esta manera, luego de dos o tres repeticiones de series ascendentes y descendentes, se tiene una impresión general de la velocidad de reacción del paciente, como así también del estado de su umbral auditivo.
5. Finalmente, el umbral de audición válido para esa frecuencia y ese oído, estará dado entonces por el nivel a partir del cual se obtiene audición constante durante la presentación del tono (es decir en una serie ascendente)².

   

   🔍

   Figura 6.1.1: Ejemplo de audiómetro preparado para una audiometría por vía aérea sin enmascaramiento.

Nota 2

Para la aparición de un tono, son necesarios niveles superiores que para la desaparición de éste. La razón probable de esto, estriba en que es necesario despertar la atención del paciente con un nivel ligeramente supraliminar, para que dicho tono sea percibido. Una vez que el tono es percibido, se sigue percibiendo aunque el nivel de este se reduzca algunos decibeles. Debido a que la desaparición del tono es bastante imprecisa para muchas personas, se utiliza la aparición como nivel de umbral válido. La diferencia entre el nivel de aparición y de desaparición, en general está en el orden de los 10 dB, aunque esta diferencia se puede ver reducida luego de varias series ascendentes y descendentes en la misma frecuencia y para el mismo oído.

6. Debe tenerse en cuenta que un tono liminal necesita más de 0,2 segundos de mantenimiento para desarrollar toda su sonoridad (Stevens y Davis, 1948). A este tiempo deberá sumársele el tiempo de reacción del paciente para responder, que puede variar entre 0,2 y 0,5 segundos. Por lo tanto, es necesario que la presentación del tono se mantenga al menos unos 0,5 segundos y se espere al menos otros 0,5 segundos antes de enviar nuevamente el estímulo.

En algunos casos, como existencia de acúfenos, fatiga auditiva, o donde se produzca una migración patológica del umbral, es conveniente utilizar tono pulsado para la determinación de los umbrales. Para efectuar esto, deberá presionarse el Pulsador de modo de presentación del estímulo (8) hasta llegar al modo “Pulsado” (led “Puls” encendido). Estando en esta modalidad, cuando se toque el Sensor de presentación de estímulo (8) aparecerán a la salida tonos interrumpidos a un ritmo que dependerá de la programación del audiómetro (ver funciones avanzadas)³.

Nota 3

Se dice que hay una migración del umbral, cuando el paciente acusa oír un tono liminal, pero luego de un cierto tiempo deja de percibirlo. En este caso, su umbral ha variado con el tiempo, y se dice que hay una migración de éste.

No obstante esto, es importante que se use como regla general la utilización de tonos continuos para la determinación del umbral, puesto que de otra manera los umbrales serán, en la mayoría de las veces, en el orden de 5 dB mejores. Además, mediante el uso de tonos continuos, se ponen de manifiesto aquellos casos en los que haya una migración del umbral. Para estos casos, deberá entonces si procederse al uso de tonos pulsados para determinar los umbrales más adecuados.

7. Se continúa luego repitiendo el procedimiento descrito para las demás frecuencias. En general es conveniente seguir con las frecuencias más profundas, es decir, 500 Hz, 250 Hz y 125 Hz, debido a que allí la audición es todavía relativamente buena y el paciente se sigue familiarizando con las pruebas. Por último, se mide en las frecuencias superiores a 1000 Hz.

Determinación del umbral por vía ósea sin enmascaramiento

Mediante esta prueba, se establecen los mínimos niveles audibles por el paciente para vía ósea para cada frecuencia. Estos niveles corresponden entonces a las pérdidas auditivas del oído interno.

Realización de la prueba

La prueba se realiza en forma similar a lo descrito en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascarmiento, pero en este caso los tonos son enviados al paciente por vía ósea, utilizándose para ello el vibrador óseo suministrado con el equipo. De esta forma el sonido se propaga por los huesos del cráneo hasta llegar directamente al oído interno, pudiendo estudiarse los umbrales sin tener en cuenta la transmisión por el oído externo y medio.

En este caso, la única diferencia en el manejo de los controles del equipo con respecto a la determinación de umbrales por vía aérea es que el selector de vía o conducción del estímulo (2) deberá estar colocado en la posición “Ósea (VO)”.

A pesar de la similitud de esta prueba con la de V.A., es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• En esta prueba la ubicación del transductor óseo es decisiva. Generalmente éste es ubicado en el área del hueso mastoides, evitando el contacto con el pabellón auditivo. Deberá encontrarse el punto de mayor audibilidad, dando instrucciones al paciente para que él mismo mueva el vibrador óseo hasta encontrar la ubicación óptima, mientras que el examinador envía tonos de prueba. El nivel de estos tonos de prueba deberá ser ligeramente superior a los umbrales por vía aérea.
• Los umbrales obtenidos por vía ósea no son tan precisos como los obtenidos por vía aérea, y esto se debe, principalmente a que la vinculación del vibrador con el cráneo a veces no puede lograrse muy exitosamente.
• El oído opuesto al que está siendo investigado, debe quedar libre, sin auricular, debido que el efecto de oclusión que pueda crearse puede alterar los resultados de la prueba.
• En pacientes con umbrales normales por vía aérea, deberán obtenerse también umbrales normales por vía ósea. Teóricamente, es imposible que haya mayores pérdidas por V.O. que por V.A.; sin embargo, en algunos casos de pacientes de edad avanzada, puede darse el caso de encontrar umbrales peores por V.O. para frecuencias inferiores a 1000 Hz. Otros casos similares son posibles cuando el contacto del vibrador óseo con el cráneo no es bueno.
• Cuando se estimula un oído por vía ósea, se produce una transmisión del sonido a través de los huesos del cráneo, y por lo tanto también se está estimulando al otro oído, aunque con menor nivel debido a pérdidas en la propagación. Estas pérdidas definen la llamada atenuación cruzada, que para la vía ósea está entre los 0 y 10 dB. Por esta razón, si el oído que se pretende investigar tiene pérdidas neurosensoriales y el opuesto no, pueden confundirse los umbrales puesto que el paciente puede escuchar el tono lateralizado, es decir, por el oído contralateral. En estos casos, habrá que realizar la prueba aplicando enmascaramiento en el oído opuesto. (Véase Determinación del umbral por vía ósea con enmascaramiento en el oído opuesto).
• Si el paciente tiene pérdidas auditivas solamente en el oído externo o medio, entonces los umbrales por vía ósea deberán ser normales⁴. La diferencia entre los umbrales por vía aérea y ósea, denominado gap V.A. - V.O., serán entonces las pérdidas del oído externo y medio.

Nota 4

La excepción de esta regla la conforman los casos de bloqueo otoesclerótico del oído medio, en los cuales se presenta la muesca de Carhart, con una disminución de alrededor de 15 dB en la zona de frecuencias medias. Esta muesca por vía ósea, se hace menos evidente cuando hay una destrucción inflamatoria del oído medio, llegando en muchas oportunidades a no permitir la diferenciación de la pérdida entre vía aérea y ósea.

• Si el paciente tiene pérdidas auditivas solamente en el oído interno, entonces los umbrales por V.A. y V.O. deberán ser iguales (naturalmente, esto acontece si se logra una buena ubicación del vibrador).
• Si las pérdidas por vía ósea son muy grandes, no será extraño que el paciente sienta las vibraciones de su cráneo antes de oír algún sonido (especialmente en frecuencias bajas). Por esta razón, no hay que confundir ambos efectos. Los umbrales estarán dados cuando el paciente oiga efectivamente el sonido y no por sensación de vibración.

En la Figura 6.1.2 se muestra un ejemplo de lo que mostraría la pantalla en al caso de estar estimulando el canal derecho por vía ósea con 40 dBHL a 1000 Hz. Nótese que en el lado izquierdo estaría el enmascaramiento de banda estrecha (RuidoBE) por vía aérea, pero que en el ejemplo está deshabilitado.

🔍

Figura 6.1.2: Ejemplo de audiómetro preparado para una audiometría por vía ósea sin enmascaramiento.

Determinación del umbral por vía aérea con enmascaramiento en el oído opuesto

En aquellos casos en los cuales hay una gran diferencia de audición entre un oído y otro, puede resultar muy difícil (cuando no imposible), determinar los umbrales del oído, aun peor si no se usa enmascaramiento en el oído de mejor audición. Esto se debe al efecto de lateralización⁵, el cual consiste en una propagación del sonido, principalmente a través de los huesos de cráneo, de un oído al otro. La Figura 6.1.3 esquematiza este proceso.

Nota 5

También llamado “sobre audición” o “lateralización intracraneal”.

🔍

Figura 6.1.3: Lateralización de los tonos cuando se estimulapor vía aérea.

Si bien puede pensarse también en una propagación del sonido a través del espacio aéreo que circunda la cabeza, las pérdidas por este camino son mucho mayores que las anteriores, y por lo tanto, su efecto es despreciable.

Como se indica en la figura, las pérdidas de transmisión entre un oído y otro, cuando se estimula con tonos por vía aérea, son de aproximadamente 50 dB, aunque esto depende principalmente de la frecuencia, de la contextura ósea del sujeto y de la colocación de los auriculares. Por este motivo, este valor de atenuación, también llamado atenuación interaural (AI), es sólo indicativo, y como se verá más adelante, conviene trabajar con un margen de seguridad y tomarlo como 40 dB.

La AI depende fuertemente, además, del tipo de señal y el modo de estimulación. Por ejemplo, para una señal de ruido por vía aérea, los valores de la AI pueden alcanzar los 70 dB, y para tonos por V.O., puede ser prácticamente nula (0 dB).

Debe considerarse además, el llamado efecto de oclusión. Este efecto se manifiesta como una mejoría en alrededor de 10 dB del umbral por V.O. de un oído, y se produce cuando dicho oído se encuentra “tapado” con el auricular o cuando el canal auditivo está ocluido por alguna otra razón. Como la lateralización se produce por V.O., entonces el efecto de oclusión deberá tomarse en cuenta para los cálculos de enmascaramiento, como se verá a continuación.

Realización de la prueba

Para determinar el umbral auditivo por vía aérea de un oído, enmascarando el oído opuesto, deberán seguirse los siguientes pasos:

1. Comprobar si es necesario usar el enmascaramiento.

• Determinar primeramente los umbrales por V.A. y V.O. de ambos oídos sin enmascaramiento.
• Comparar el umbral por V.A. del oído bajo prueba con el umbral V.O. del oído opuesto.
• Si la diferencia entre el umbral por V.A. del oído a examinar y el umbral por V.O. del oído contrario es de 40 dB o más (es decir, mayor o igual que la AI por vía aérea), entonces es necesario realizar el enmascaramiento. Como la AI puede variar, conviene tomar una diferencia de 40 dB (y no 50) como necesarios para enmascarar. De este modo se tiene un margen de seguridad.

Ejemplo 1

Supóngase que se quiere investigar el oído derecho de una persona a una frecuencia de 1000 Hz.

Umbral por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 65 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 10 dB

Diferencia = 65 dB - 10 dB = 55 dB

Se deberá determinar nuevamente el umbral por V.A. del oído derecho usando enmascaramiento en el oído opuesto.

Ejemplo 2

Ídem anterior.

Umbral por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 35 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 15 dB

Diferencia = 35 dB - 15 dB = 20 dB

No hace falta enmascaramiento.
El umbral por VA del oído derecho es de 35 dB.

2. Calcular el mínimo nivel de enmascaramiento necesario.

El audiómetro LADIE AD-161 está equipado con un generador de ruido de banda estrecha para el enmascaramiento en la realización de las audiometrías tonales. “Banda estrecha” (BE) significa que el ruido presenta las componentes espectrales que rodean la frecuencia en estudio, con un ancho de banda especificado en normas internacionales. Los centros de frecuencia de estas bandas, se sintonizan automáticamente al cambiar la frecuencia de estudio.

Los niveles de ruido de BE entregados por el equipo, que son los indicados en el sector correspondiente de la pantalla, están calibrados en dB NBEM. Por lo tanto, un ruido de BE de “x” nivel (dB NBEM) enmascara a un tono de “x” nivel (dB HL) en el mismo oído.

En virtud de lo anterior, el mínimo nivel de enmascaramiento efectivo necesario vendrá dado por el nivel del tono presentado en el oído bajo prueba por vía aérea (NTop_VA) menos la atenuación interaural V.A. (AI_VA) más el efecto de oclusión (EO) más las pérdidas auditivas en el oído externo y medio (gap V.A. - V.O.) del oído contralateral (Uoc_VA - Uoc_VO), es decir:

Enmascaramiento mínimo = NTop_VA - AI_VA + EO + (Uoc_VA - Uoc_VO)

Lo cual es aproximadamente:

Enmascaramiento mínimo. = NTop_VA - 40 + 10 + (Uoc_VA – Uoc_VO)

Enmascaramiento mínimo = NTop_VA + (Uoc_VA – Uoc_VO) - 30

Ejemplo 3

Siguiendo el caso del Ejemplo 1, y suponiendo una AI de 40 dB (para mantener un margen de 10 dB de seguridad con respecto a la AI promedio de 50 dB), entonces:

Nivel presentado por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 65 dB

Umbral por V.A. oído izquierdo (1000 Hz) = 20 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 5 dB

Enmascaramiento mínimo = 65 + (20 – 5) - 30 = 50

Enmascaramiento mínimo = 50 dB NBEM.

3. Determinación del umbral:

• Colocar los controles como se explicó en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascarmiento y entregar mediante el control de nivel (6) que corresponda, el nivel inicial de enmascaramiento.

Enmascaramiento mínimo = NTop_VA + (Uoc_VA – Uoc_VO) + 10

• Se toma como nivel inicial de enmascaramiento el valor de enmascaramiento mínimo necesario. Pueden aplicarse mayores valores que éste, pero deben evitarse niveles muy altos, para no sobrecargar al oído enmascarado y para no producir una lateralización del ruido enmascarante (sobre - enmascaramiento).
• Realizar la toma del umbral en el oído como se explicó en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascarmiento, manteniendo siempre el enmascaramiento presente en el oído contrario.

Una vez hallado el enmascaramiento, y para la toma del umbral, es muy útil utilizar la función “enganche de canales” de los controles de nivel (6). De este modo, y habilitando esta función presionando el control de sincronismo (10) de modo que quede encendido el led, cuando se aumente o decremente el nivel del estímulo, también lo hará el de enmascaramiento, con lo cual se facilita en gran medida la operatoria.

Prueba de Hood

Mediante esta prueba, se puede determinar si el nivel enmascarante empleado es correcto o insuficiente. Consiste en lo siguiente:

• Se determina el umbral, utilizando el mínimo nivel de enmascaramiento, según se vio anteriormente.
• Se incrementa el enmascaramiento en 5 dB y se vuelve a tomar el umbral. Si éste coincide con el anterior, entonces el enmascaramiento ha sido el correcto. Se debe tener en cuenta que la función de sincronismo debe estar deshabilitada para esta prueba.
• Si el umbral se incrementó en 5 dB, entonces el enmascaramiento fue insuficiente. En este caso, se vuelve a incrementar el enmascaramiento otros 5 dB y se vuelve a tomar el umbral, procediéndose de este modo hasta que el umbral no varíe.

Determinación del umbral por vía ósea con enmascaramiento en el oído opuesto

El vibrador óseo debe situarse en la misma forma que se explicó en Determinación del umbral por vía ósea sin enmascaramiento, pero deben colocarse los auriculares para poder enmascarar el oído opuesto⁶.

Nota 6

Hay que tener en cuenta que si se colocan ambos auriculares sobre los oídos, entonces el oído examinado también estará sujeto al afecto de oclusión. Para evitar esto, se puede intentar trabajar con el oído bajo prueba descubierto, colocando la vincha en la forma adecuada. Pueden utilizarse unas almohadillas de espuma de poliuretano para desvincular la vincha de los auriculares de la del vibrador, evitando así la transmisión del estímulo desde el vibrador hasta los auriculares, cosa que puede producirse al quedar ambas vinchas en contacto directo una con la otra.

El nivel mínimo de enmascaramiento (nivel inicial de la prueba) se calcula en forma análoga a lo explicado en Determinación del umbral por vía aérea con enmascaramiento en el oído opuesto, con la salvedad de que la atenuación interaural deberá ser considerada prácticamente nula (recuérdese que la AI por vía ósea estaba entre los 0 y 10 dB), es decir:

Enmascaramiento mínimo = NTop_Vo + EO + (Uoc_{VA –} Uoc_VO)

Ejemplo 4

Se quiere determinar el umbral por vía ósea del oído derecho de un paciente, a una frecuencia de 1000 Hz.

Nivel presentado por V.O. oído derecho (1000 Hz) = 25 dB

Umbral por V.A. oído izquierdo (1000 Hz) = 30 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 20 dB

Enmascaramiento mínimo = 25 + 10 + 10 = 45 dB NBEM.

(Aquí se considera la AI por V.O. nula (0 dB) y el efecto de oclusión de 10 dB).

Para verificar si el enmascaramiento fue suficiente, aquí también se puede aplicar la prueba de Hood explicada anteriormente.

Prueba de Weber

Debido a que la AI por V.O. es prácticamente nula, es muy común la necesidad de determinar los umbrales por V.O. usando enmascaramiento en el oído opuesto. Sin embargo no es una regla que haya que cumplir inexorablemente. Se puede determinar la necesidad del enmascaramiento en estos casos aplicando la prueba de Weber luego de determinar los umbrales por V.O. sin enmascaramiento.

Para la realización de esta prueba deberá colocarse el vibrador óseo en el centro de la frente del paciente, aplicar un tono con un nivel de 20 dB mayor que el umbral del paciente y determinar si dicho tono se lateraliza por algún oído.

Se debe instruir al paciente para que indique de qué lado escucha el tono. Puede ocurrir que lo escuche en uno de sus dos oídos (lateralización) o en el centro de la frente (no hay lateralización). Si el sonido es lateralizado, entonces es necesario el enmascaramiento del oído por el cual se lateraliza el tono para poder determinar el umbral por V.O. del otro oído.

Prueba automática de determinación de umbrales auditivos (Auto-Umbrales)

El audiómetro AD-161 posee la posibilidad de realizar automáticamente la determinación de los umbrales auditivos de un paciente, para audiometrías tonales por vía aérea y vía ósea, sin enmascaramiento.

Características de la prueba automática de determinación de umbrales

El audiómetro utiliza el método ascendente abreviado para la toma de umbrales. Primeramente se realiza una familiarización y luego se realizan tres series ascendentes por cada frecuencia partiendo de un nivel de 10 dB por debajo del obtenido en la familiarización. El umbral queda definido si hay 2 respuestas de las tres presentaciones. De lo contrario se repite la operación comenzando con un nivel 10 dB mayor al empleado inicialmente.

La determinación de umbrales se realiza en 4 secuencias, a saber:

1. Secuencia 1: vía aérea, oído derecho;
2. Secuencia 2: vía aérea, oído izquierdo;
3. Secuencia 3: vía ósea, oído derecho;
4. Secuencia 4: vía ósea, oído izquierdo;

BÁSICA	EXTENDIDA	COMPLETA
1000 Hz	1000 Hz	1000 Hz
500 Hz	500 Hz	500 Hz
250 Hz	250 Hz	250 Hz
125 Hz *	125 Hz *	125 Hz
2000 Hz	2000 Hz	2000 Hz
4000 Hz	4000 Hz	4000 Hz
8000 Hz *	8000 Hz *	8000 Hz *
1000 Hz	3000 Hz	3000 Hz
	6000 Hz	6000 Hz
	1000 Hz	750 Hz
		1500 Hz
		1000 Hz

Tabla 6.1.5: Frecuencias estudiadas según el tipo de prueba automática

Hay tres tipos de pruebas automáticas, llamadas “Básica”, “Extendida” y “Completa”. Ellas difieren entre sí en la cantidad de frecuencias que se estudian. Las frecuencias estudiadas y el orden en que ellas se toman, se muestran en la Tabla 6.1.5.

Realización de la prueba

🔍

Figura 6.1.5.1: Selección del tipo de prueba de Auto-Umbral.

Para realizar la prueba, se debe entrar en el menú del audiómetro y acceder a ella mediante el procedimiento explicado más atrás, en la página (ver Auto Umbrales). Una vez seleccionada esta prueba, el AD-161 preguntará que tipo de prueba automática desea realizar: básica, extendida o completa. Se verá lo que muestra la pantalla de la Figura 6.1.5.1.

🔍

Figura 6.1.5.2: Prueba de autoumbrales.

Luego de seleccionar el tipo de prueba de auto umbral aparecerá la pantalla “P1” que se muestra en la Figura 6.1.5.2. Esta es la pantalla inicial y en ella aparece el mensaje “Abrir bco 01?” que significa si se quiere almacenar la audiometría en el banco de memoria Nº 1 (para conocer los detalles de almacenamiento en memoria de datos audiométricos, referirse a Guardar. Almacenamiento en memoria). El audiómetro intentará almacenar los resultados en el primer banco libre de memoria que encuentre. En nuestro ejemplo se supondrá que es el número 1, pero bien puede ser cualquier otro número del 1 a al 50. Si el equipo no encuentra ningún banco de memoria disponible aparecerá el mensaje “Memoria llena” (memoria completa) y por lo tanto no se podrá realizar la prueba hasta tanto no se libere espacio en la memoria borrando al menos un banco de ella. Al tocar cualquier botón en ese estado (Memoria llena) el equipo vuelve al Menú.

Estando en el estado “P1” el operador puede realizar las siguientes 3 acciones:

• Responder por sí, presionando la tecla “SI”, en cuyo caso se pasará a la pantalla P2.
• Responder por no, presionando la tecla “NO”, en cuyo caso se vuelve al Menú.
• Mover cualquiera de los controles de nivel, con lo cual se irá variando el número de banco hacia delante o hacia atrás, de entre todos los bancos libres.

En el caso en que se haya presionado “SI” entonces se estaría en la pantalla “P2”. En este estado, el audiómetro se prepara para realizar la toma de umbrales en la primer secuencia (oído derecho), y preguntará si se quiere dar comienzo a la prueba mediante el mensaje “Comienzo?”. El operador debe en ese momento asegurarse que se encuentren perfectamente colocados los auriculares y que el paciente esté lo suficientemente entrenado como para la prueba. Una vez realizado esto, el operador podrá contestar con “SI” para que la prueba comience o con “NO” para cancelar el procedimiento de esa secuencia, y entonces el audiómetro obviará la audiometría en el oído derecho por vía aérea y pasará a la secuencia siguiente (audiometría vía aérea por oído izquierdo), preguntando nuevamente si se comienza o no esa secuencia. De esa forma, mientras el operador conteste que “NO” se irán cancelando las secuencias contestadas por “no”. La opción “no” es útil cuando se quiere analizar un solo oído o una sola vía y no se quiere utilizar tiempo para examinar algún oído o alguna vía que no se tenga interés en hacer.

Si se ha presionado “SI”, se pasará al estado indicado en la figura como “P3”. Allí se puede observar la leyenda “En curso...” y en el lado inferior derecho el número de banco de memoria donde se está almacenando. Un asterisco delante de esta última leyenda, indica que ese banco ya tiene datos almacenados (aunque no esté completo).

En este estado, se permite la realización de “pausas”. Una pausa significa que el desarrollo de la prueba se detiene temporalmente, pero el equipo sigue preparado para continuar con la prueba en el lugar en donde fue pausado. Para la realización de una pausa, se deberá presionar el botón “SI”. Luego de presionar dicho botón se observará la pantalla indicada como “P4”.

En este estado, el operador del equipo tiene la posibilidad de:

• Presionar nuevamente el botón de “SI”, con lo cual la prueba continua normalmente, pasando el equipo nuevamente al estado P3 (prueba en curso).
• Presionar “NO”, en cuyo caso, la prueba se pondrá en modo de parar (detenida) y pedirá una confirmación de reinicio (comenzar nuevamente) de la prueba, apareciendo como se puede ver en la pantalla “P5”.

Este estado de confirmación tiene la función de evitar la re-inicialización de la prueba por una equivocación del operador del equipo. Si se desea retomar la prueba previamente pausada, se deberá presionar el botón de “NO”, con lo cual se le informa al equipo que NO se desea re-inicializar la prueba. El AD-161 volverá entonces al modo de pausa (estado “P4”). Si en cambio, desde el estado P5 se desea efectivamente re-inicializar la prueba, se deberá presionar el botón “SI”, con lo cual el equipo se coloca en el estado “P1”, como para comenzar con una nueva prueba.

Es importante remarcar, que tanto los estados de pausa como los de confirmación, no tienen un límite temporal. Sus duraciones estarán acordes a las pretensiones del operador del equipo.

Continuando con la prueba, después de haber transcurridas las secuencias de determinación de umbrales aparecerá la pantalla “P6” de finalización. Con la tecla “SI” se vuelve al Menú de opciones y los datos de la audiometría quedan almacenados en el banco de memoria indicado. Es de destacar que la memoria es no-volátil y por lo tanto quedarán allí almacenados aunque el equipo sea apagado.

Los resultados de la audiometría pueden ser posteriormente leídos o enviados a PC, como también editados (modificados) o borrados. Para realizar estos procedimientos, ver Guardar. Almacenamiento en memoria.

Determinación del Nivel de Acuidad Neurosensorial

Prueba de Rainville

En el año 1955, M. J. Rainville propuso un nuevo método de enmascaramiento para relevar las curvas por conducción ósea. Esta prueba es apropiada para aquellos casos en los cuales la diferencia entre la transmisión aérea y ósea es muy grande, en el orden de los 50 dB, y por esta razón sería en muchos casos prácticamente imposible el ensordecimiento por vía aérea.

La prueba se basa en aplicar en el oído a investigar, un tono por vía aérea con un nivel igual al umbral para ese oído y frecuencia. Al mismo tiempo, se coloca el vibrador óseo en el mastoides y se entrega ruido enmascarante de banda estrecha por él⁷, partiendo de niveles bajos e incrementando poco a poco su nivel. Cuando el nivel de ruido aplicado es lo suficientemente elevado como para enmascarar el tono que se está entregando por V.A., entonces se ha llegado al nivel de audición por vía ósea.

Nota 7

El uso de ruido filtrado en banda estrecha simplifica enormemente esta prueba. La prueba original consiste en enviar por el mismo auricular un tono puro de nivel igual al umbral, y ruido blanco, cuyo nivel se va incrementando hasta llegar al enmascaramiento del tono presente. Ese valor de enmascaramiento es comparado luego con el que se obtiene enmascarando el mismo oído pero por vía ósea. De la diferencia de ambos niveles de ruido (V.A. y V.O.) se extrae entonces el gap V.A. - V.O. Debido a que el ruido de enmascaramiento por banda estrecha ya está calibrado en niveles NBEM V.A., ya no es imprescindible la determinación del nivel de ruido necesario (V.A. ipsilateral) para enmascarar al tono, pues este valor es el indicado en el sector de la pantalla correspondiente al enmascaramiento.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, se debe utilizar una de las funciones avanzadas del AD-161, que es el modo “Vía Ósea Inversa” (“Ósea Inv”). Para acceder a esta función se debe pulsar el Selector de Vía o Conducción del Estímulo (2) luego de presionar el Pulsador de Función Secundaria (15) (“Shift”). En ese modo, el led “VO” enciende en forma pulsante, indicando que se han invertido las señales de estímulo y enmascaramiento, es decir que aparecerá el ruido de banda estrecha por el vibrador mientras que por el auricular que indique la pantalla aparecerá el tono. En la Figura 6.2.1.1 y Figura 6.2.1.2 se muestran dos ejemplos de cómo se vería la pantalla en este modo.

🔍

Figura 6.2.1.1: Ejemplo de Ósea Inversa: salida de ruido por vibrador óseo y tono por auricular derecho.

🔍

Figura 6.2.1.2: Ejemplo de Ósea Inversa: salida de ruido por vibrador óseo y tono por auricular izquierdo.

Para realizar esta prueba, una vez determinados los umbrales por V.A. del oído a investigar, deben seguirse los pasos que se detallaran a continuación. Para facilitar la explicación se tomará como ejemplo la investigación del oído izquierdo, para lo cual, es conveniente que el vibrador esté controlado por el canal de la derecha (Figura 6.2.1.2) y así quedará el canal de la izquierda controlando al auricular izquierdo).

1. Coloque el auricular izquierdo en el oído y el vibrador óseo en el mastoides correspondiente a ese oído.
2. Coloque los controles del audiómetro de la siguiente manera:

• Selector de vía (2) en la posición “Ósea Inv” (led VO titilante). Para ello presione el Pulsador de función secundaria (15) y luego de soltarlo, el Selector de vía (2).
• Selector de oído bajo prueba (3) en la posición “Izq.” (izquierda). Con esto se envían los tonos por el lado izquierdo y auricular izquierdo. El ruido de banda estrecha saldrá entonces por el vibrador óseo, controlado por el canal de la derecha.
• Selector de frecuencias (5) en la frecuencia que desee investigar.
• Control de nivel del lado Izquierdo (6) (que es el que controla el tono por el auricular izquierdo) en el valor correspondiente al umbral por V.A. de ese oído a esa frecuencia.

3. Aumente el nivel de ruido mediante el Control de nivel del lado derecho (6) hasta verificar la desaparición del umbral por vía aérea (el equipo entregará automáticamente por el vibrador óseo, ruido de banda estrecha sintonizado a la frecuencia de prueba).
4. El valor que indique la pantalla (sector derecho) como nivel de ruido de banda estrecha (RuidoBE) será entonces el umbral para transmisión ósea de ese tono.
5. Hay que tener en consideración, en este caso, el efecto de oclusión.

Prueba de S.A.L. (Sensorineural Acuity Level)

Es una variante de la prueba de Rainville, propuesta por J. F. Jerger y T. W. Tilman en 1960 como un nuevo método para la determinación clínica del nivel de acuidad neurosensorial (S.A.L.).

En esta prueba, el vibrador óseo es colocado en medio de la frente del paciente, en lugar del mastoides ipsilateral utilizado por Rainville. Con ello se evita tener que trasladar el vibrador de un oído al otro para investigar alternativamente ambos oídos.

Dado que el transductor es colocado en el hueso frontal (y no el mastoides), debe tenerse en cuenta que los niveles percibidos por el sujeto en estudio serán diferentes a los de calibración y habrán que realizar correcciones (ver Ruido de Banda Estrecha por Vía Ósea).

Determinación de Adaptación Patológica

La adaptación patológica o también llamada readaptación, es un efecto de agotamiento del período en el cual el órgano neurosensorial es capaz de dar una respuesta ante un estímulo débil, de nivel cercano al umbral auditivo. Esta capacidad de respuesta es recuperada durante un breve periodo de descanso.

La diferencia principal entre adaptación patológica o readaptación y la llamada fatiga auditiva o simplemente adaptación, es que la última se produce como respuesta a un estímulo alto nivel sonoro que, en general, necesita un tiempo mayor de recuperación que la primera.

Para determinar la adaptación patológica y por consiguiente el asiento de la lesión, se emplean pruebas de disminución del umbral, conocidas también como TTDT (“Threshold Tone Decay Test”) o simplemente “Tone Decay”, que consisten básicamente en una estimulación monoaural, con un tono puro, de intensidad cercana al umbral de audición, y de duración prolongada hasta que el paciente acuse dejar de oír dicho tono. El nivel entonces se eleva en 5 dB y se lo mantiene hasta que el paciente manifieste nuevamente dejar de oírlo. Esta operación se repite sucesivamente, obteniéndose un diagrama de “corrimientos” o “migraciones” del umbral auditivo en función del tiempo.

Prueba de Carhart

Llamada también prueba de deterioro de umbrales, se lleva a cabo de la siguiente manera:

Se estimula el oído del paciente con un tono puro de nivel 5 dB por encima del umbral correspondiente. Si el sujeto manifiesta dejar de percibir dicho tono antes de que transcurran 60 segundos, entonces se eleva el nivel en 5 dB. Este procedimiento se repite hasta tanto el paciente lo escuche ininterrumpidamente durante 60 segundos. Se considera como normal, una migración del umbral de hasta 10 dB, mas allá de lo cual se estaría en una adaptación patológica.

En casos de lesiones del órgano de Corti, la adaptación patológica es relativamente lenta, dando corrimientos del umbral recién después de transcurrir unos 30 segundos. En cambio, en lesiones neurales la migración de los valores liminales es rápida y muy escalonada. Cuando el descenso alcanza los 30 dB o más, un origen neural de la lesión es muy probable, e inclusive pueden sospecharse lesiones en las fibras del nervio auditivo o incluso en la neurona central.

Método de Rosenberg

Es una variante de la prueba de Carhart, en la cual los niveles iniciales de los tonos coinciden con los umbrales. Además, la presentación de los tonos se realiza durante un periodo fijo de 60 segundos, elevándose el nivel en 5 dB cada vez que el paciente acuse dejar de percibirlo. Al cabo de 60 segundos se evalúa el valor total de la migración del umbral. (Ver Tabla 6.3.3).

Método de Owens

Es otra variante de la prueba de Carhart. Aquí los niveles iniciales de estimulación coinciden con esta última prueba, es decir, son de 5 dB sobre el umbral. La diferencia estriba en que se introducen periodos de descanso de 20 segundos cada vez que el paciente deje de percibir el tono. (Ver Tabla 6.3.3).

	MÉTODO DE ROSENBERG	MÉTODO DE OWENS
Normal	0 a 10 dB	0 a 5 dB
Lesiones cocleares	15 a 25 dB	10 a 20 dB
Lesiones nerviosas	30 dB o más	25 dB o más

Tabla 6.3.3: Rangos de migración del umbral según el método (Rosenberg / Owens)

Prueba automática de descenso de umbrales (TTDT)

El AD-161 posee una prueba automática de corrimientos de umbrales tonales (“Descenso de Umbrales”), o también llamada Threshold Tone Decay Test (TTDT). La prueba automatizada se corresponde con el método de Rosenberg, cuyas bases fueron explicadas anteriormente.

Realización de la prueba

Para realizar la prueba, se debe entrar en el menú del audiómetro y acceder a ella mediante el procedimiento explicado en Menú. Acceso al Menú de funciones.

Una vez que se ha entrado a esta prueba aparecerá la pantalla que se muestra en la Figura 6.3.4.

La pantalla inicial es la indicada como “P1”. En ella aparece por defecto la estimulación tonal en el oído derecho, en 20 dB HL, y a una frecuencia de 1000 HZ.

🔍

Figura 6.3.4: Prueba de corrimientos de umbrales (TTDT).

Para comenzar la prueba el operador deberá seleccionar primeramente el oído, el nivel y la frecuencia deseada, utilizando para ello los controles correspondientes según se explicó anteriormente.

En la parte inferior de la pantalla aparece la pregunta “Comenzar?”. En este momento, el AD-161 estará esperando la respuesta del operador. Se puede en ese estado realizar la explicación de la prueba mediante la entrega de tonos a diferentes niveles, ya que los controles necesarios para ello se encuentran habilitados. El operador debe instruir al paciente para que responda presionando el pulsador de respuesta de paciente cada vez que deja de oír el tono. Debe aclararse que el pulsador se debe presionar y liberar seguidamente, ya que si se mantiene presionado la prueba queda pausada y no evoluciona. Cada vez que el paciente responda, la luz indicadora de respuesta se encenderá en sincronismo con la respuesta.

El operador puede optar por las siguientes 2 acciones:

• Presionar “NO”; con lo cual se va a la pantalla “P4” en donde el equipo pregunta si se quiere volver al Menú (en este estado con la tecla “SI” se vuelve al Menú y con la tecla “NO” se vuelve al estado “P1”).
• Presionar “SI”, con lo cual se inicia la prueba y se pasa a la pantalla indicada como “P2”.

En ese estado (“P2”) se puede observar la leyenda “Ejecutando...” y dos parámetros, a saber: los segundos transcurridos de la prueba y “P” (pasos) que es la cantidad de aumentos de intensidad que el equipo va generando. Estos son los escalones o aumentos de 5 dB que se producen automáticamente en la intensidad del tono presentado, cada vez que el paciente indique con el pulsador que deja de percibir el tono.

Durante el transcurso de la prueba, es decir, durante el estado P2, todos los botones del audiómetro estarán deshabilitados excepto el de “NO”. Esto implica que el microcontrolador del AD-161 ignora cualquier acción que el operador haga sobre dichos botones.

A medida que la prueba transcurre, se puede observar la indicación luminosa de presentación de estímulo (ya que el tono está presente continuamente), la indicación luminosa de respuesta del paciente cuando este acusa dejar de percibir el sonido y además, en la pantalla, se ve la evolución de la prueba en función de los segundos transcurridos.

Si en este estado se presiona la tecla “NO”, el equipo anula la prueba y se inicializa nuevamente en la pantalla “P1”.

Continuando con la prueba, después de haber transcurrido 60 segundos de haberse iniciado, se presenta un mensaje de finalización de prueba, indicando los resultados, como puede verse en la pantalla “P3”, en donde se visualiza el mensaje “Fin” (fin de la prueba) y los resultados de la siguiente manera:

• En el ángulo inferior derecho de la pantalla se visualiza la cantidad de decibeles del corrimiento o migración del umbral (en nuestro ejemplo es 15).
• En la parte inferior central, se visualizan los tiempos parciales en los cuales se produjeron migraciones de 5 dB (en nuestro caso, hubo 3 migraciones de 5 dB, ya que el corrimiento total fue de 15 dB). Aquí, por ejemplo, se visualiza “1=15s” lo cual significa que el primer incremento de intensidad se produjo a los 15 segundos de haberse iniciado la prueba. Con alguno de los controles de nivel se pueden visualizar los demás tiempos parciales, por ejemplo, al girar un punto el control aparecería “2=35s” (el segundo incremento se produjo a los 35 segundos) y moviendo una vez más el control hacia la derecha podría aparecer un mensaje como “3=45s” lo cual significaría que el tercer incremento se produjo a los 45 segundos. Si se sigue girando el control aparecen cíclicamente los valores anteriores.

Pruebas de Logoaudiometría

Mediante las pruebas de logoaudiometría, se establece la habilidad práctica de discriminación auditiva del paciente frente a la palabra hablada.

El estímulo enviado al paciente, entonces, consiste en series de palabras especiales, fonéticamente balanceadas, las cuales se envían al audiómetro a través de un micrófono (logo a viva voz) o a partir de material grabado (logo por entrada auxiliar).

Los resultados de las pruebas se vuelcan en gráficos logo audiométricos, en los cuales generalmente se representan los porcentajes de discriminación en función de los niveles sonoros entregados.

Logoaudiometría por conducción aérea

En este caso la señal se entrega al paciente por los auriculares.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, se debe tener en consideración lo siguiente:

• El selector de modo (4) deberá colocarse en la posición “Logo” y el selector de vía (2) en la posición “VA”. Al realizar esto, la señal de estímulo que aparecerá en los auriculares será la señal que se conecte a la entrada externa de micrófono o Auxiliar (reproductor de material grabado). Como esta señal es externa al equipo deberá realizarse una calibración previa, siguiendo los lineamientos dados en el punto “1) CAL Logo (calibración de logo)”, dentro de Menú. Acceso al Menú de funciones.
• El selector de modo de presentación del estímulo debe colocarse en “Inverso” si se quiere que la estimulación salga permanentemente (mediante el sensor de presentación de estímulo se puede entrecortar la presentación para realizar una logoaudiometría sensibilizada).
• Con el control de nivel del lado opuesto al del estímulo (si se está estimulando el oído derecho entonces será con el del lado izquierdo) se regula el nivel o la desconexión de la señal de enmascaramiento. Esta señal, en dicha posición del selector de modo (4), es ruido compensado para logoaudiometrías, y los niveles obtenidos quedan indicados en la pantalla, estando calibrados en dB SPL.
• Con el control de nivel de estímulo correspondiente al lado estimulado se regula la intensidad de la señal de estímulo. Los niveles, indicados en la pantalla, están dados en dB HL, pero para que esto se cumpla deberá haberse calibrado previamente la señal externa según lo indicado en Señales Externas por V.A. o V.O..
• Con la tecla “shift” + “control de nivel” del canal correspondiente se puede seleccionar la entrada de logo deseada entre:

1. LogoMI: Señal de micrófono de logo o entrada auxiliar canal izquierdo.
2. LogoD: Entrada auxiliar canal derecho.

A continuación, en la Figura 6.4.1, se muestra un ejemplo de cómo se vería la pantalla cuando se realiza, por ejemplo, una logoaudiometría a viva voz o por entrada auxiliar izquierda en el oído derecho, con enmascaramiento en el opuesto.

🔍

Figura 6.4.1: Pantalla del AD-161 en modo “logoaudiometría”.

Se puede observar en sector central de la pantalla aparece una barra indicadora de niveles (vúmetro) el cual indicará la fluctuación instantánea del nivel de audición en el oído del paciente alrededor del nivel indicado. Es decir que según el ejemplo, los 50 dB se cumplirán cuando la barra indicadora alcance los niveles comprendidos entre las dos marcas verticales. Dado que las fluctuaciones de la voz son de varios dB alrededor de un valor promedio, el operador debe cuidar de que dicho valor promedio coincida con el “cero” de la escala, es decir, que el nivel indicado por el vúmetro oscile alrededor de los niveles comprendidos entre las marcas anteriormente mencionadas.

También se ve que el lado izquierdo, muestra la leyenda “RuidoBA”, es decir que el enmascaramiento será ahora de Banda Ancha, que es lo que corresponde para las pruebas de logoaudiometría, a diferencia de Banda Estrecha (“Ruido BE”) que es lo utilizado en audiometrías tonales.

En el ángulo inferior izquierdo aparece un contador de palabras. Está destinado a mostrar la información tanto de la cantidad de palabras enviadas como del porcentaje correcto entendido por el paciente. La primer cifra (“00”) irá indicando, durante el trascurso de la prueba, la cantidad de palabras enviadas al paciente, mientras que la segunda (“000%”), que es un porcentaje, irá mostrando el porcentaje de correctas. Para incrementar estos contadores, el operador deberá presionar la tecla “incremento de frecuencia” cada vez que el paciente responde correctamente a la palabra indicada, y el botón “decremento de frecuencia” cada vez que el paciente lo hace incorrectamente. Si no se presiona ningún botón, la palabra emitida no es considerada como parte de la prueba.

Para reiniciar a cero este contador, deberá presionar sucesivamente las teclas “Shift” + “decremento de frecuencias”.

Logoaudiometría por conducción ósea

Esta prueba es similar a la anterior pero estimulando al paciente directamente por conducción ósea a través del vibrador óseo.

🔍

Figura 6.4.2: Ejemplo de logoaudiometría por vía ósea.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, deberá procederse de la misma forma que la indicada en el punto anterior, pero con la diferencia de que el selector de vía (2) deberá colocarse en la posición “VO (vía ósea)”. En la Figura 6.4.2 se muestra un ejemplo de cómo aparecería la pantalla en una logoaudiometría por vía ósea con enmascaramiento por el oído izquierdo (actualmente desconectado).

Determinación de Reclutamiento

Prueba de Fowler: Balance de Sonoridad Alternada Biaural (ABLB: Alternate Binaural Loudness Balance Test)

La prueba de Fowler consiste en enviar a ambos oídos un tono puro en forma alternada (no simultánea), con niveles de intensidad independientes y controlables a voluntad por el operador. Es utilizada generalmente cuando existe una diferencia de al menos 20 dB para tonos puros entre ambos oídos y se obtiene información acerca de la existencia de reclutamiento en el oído investigado.

Para la realización de la prueba, se ajustan los niveles de manera tal de entregar inicialmente al oído investigado (el que posee la mayor pérdida) un nivel de aproximadamente 10 dB por encima del umbral de audición para la frecuencia de trabajo. En el otro oído (oído indicador) también se comienza con un nivel de 10 dB por encima del umbral de este oído para la misma frecuencia.

Al presentar el tono mediante el sensor correspondiente, se entregará al paciente una serie de pulsos alternados entre oído izquierdo y derecho a los niveles escogidos por los controles correspondientes.

🔍

El operador deberá encontrar la intensidad necesaria en el oído indicador para obtener en el paciente una sensación de igual sonoridad en ambos oídos. Una vez alcanzado este estado, se grafica el par de niveles: nivel en el oído investigado – nivel en el oído indicador.

A continuación se incrementa en 10 dB el nivel en el oído investigado y se repite la operación hasta obtener un nuevo par de valores. De esta manera se continúa encontrando pares de valores que surgen de ir aumentando en pasos de 10 dB el nivel en el oído investigado y tomando nota de los pares de valores encontrados. El proceso se detiene o bien cuando se llegue al máximo nivel del audiómetro o bien cuando el paciente exprese dolor por el alto nivel, lo que ocurra primero.

De los resultados obtenidos se puede deducir la existencia de reclutamiento si la diferencia de nivel entre los pares anotados va disminuyendo a medida que aumenta la intensidad. De lo contrario (caso en que las diferencias se mantengan constantes) se estaría en presencia de una pérdida conductiva.

Un ejemplo de reclutamiento se muestra en la Tabla 6.5.1. Como se puede ver en ella, la diferencia de niveles va disminuyendo a medida que los niveles de prueba son mayores.

LECTURA EN OÍDO IZQUIERDO (INVESTIGADO)	LECTURA EN OÍDO DERECHO (INDICADOR)	DIFERENCIA
20	45	25
30	55	25
40	62	22
50	69	19
60	75	15
70	78	8
80	80	0

Tabla 6.5.1: Ejemplo de reclutamiento

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, debe procederse de la siguiente manera:

• Pulsar el Selector de vía o conducción del estímulo (2) hasta colocarlo en “Vía Aérea (VA)“.
• Pulsar el Selector de modo (4) hasta que quede en “Tono”.
• Pulsar, si es necesario, el Selector de modo presentación del estímulo (8) hasta el modo “Directo”, es decir, con ambos leds apagados. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Pulsar, si es necesario, el Selector de Sincronismo (10) hasta el modo “NO”, es decir, con el led apagado. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Accionar el Selector de frecuencias mediante las teclas correspondientes hasta seleccionar la frecuencia deseada (como ejemplo se tomará 1000 Hz). Para seleccionar la misma frecuencia en ambos canales la combinación “shift” + “disminuir frecuencia” cambia el selector de frecuencia de izquierda “<” a derecha “>” para luego con las teclas de frecuencia seleccionar la frecuencia deseada.
• Pulsar el Selector de Alterno / Balance (13) hasta el modo “Alterno”.
• Activar la función “paso de 1 dB” mediante las teclas “Shift” (15) y luego “Inv/Puls” (8).

  

  🔍

  Figura 6.5.1: Ejemplo de prueba de Fowler.

A modo de ejemplo se supondrá que se quiere determinar si existe o no reclutamiento en el oído izquierdo de un paciente con una pérdida unilateral (solamente en ese oído) de 30 dB, mientras que el derecho posee un umbral normal, de 5 dB (considerando siempre a la frecuencia ejemplo de 1000 Hz). Luego de realizar los pasos anteriores, la pantalla aparecerá como lo muestra la Figura 6.5.1.

A partir de allí, el operador deberá accionar el control de nivel derecho (que es el que controla el nivel de señal enviado al oído indicador) hasta lograr que el paciente perciba los sonidos con igual sonoridad. Luego, se continúa con el procedimiento explicado anteriormente (téngase en cuenta que al estar activada la función de pasos de 1 dB el control hará variar el nivel con esa magnitud de paso).

Prueba de SISI (Short Increment Sensitivity Index Test)

El umbral de diferenciación de intensidades en personas otológicamente sanas varía con el nivel sonoro. Cuando dicho nivel está cerca del umbral de audición, el mínimo incremento detectado está en el orden de los 5 decibeles, pero para niveles cercanos a los 100 decibeles HL es de aproximadamente 0,2 dB. En contraste con lo anterior, dicho umbral de diferenciación es prácticamente independiente de la frecuencia.

Mediante la prueba de SISI, se busca medir el índice de reconocimiento porcentual a una variación de nivel sonoro de 1 dB. Se utiliza 1 dB, porque este es el umbral de diferenciación de intensidades en personas normales para un nivel de 60 dB HL y es también el que se considera valor de transferencia del estímulo de las células ciliadas externas a las internas. Como la prueba debe realizarse a 20 dB por encima del umbral, y teniendo en cuenta que una hipoacusia comienza a ser relevante a partir de una pérdida auditiva de 40 dB HL, con esta pérdida (40 dB + 20 dB = 60 dB) se alcanza el rango de sensibilidad de las células ciliadas internas. Con pérdidas auditivas menores que 40 dB HL el nivel de trabajo está en el ámbito de las células ciliadas externas, donde el umbral de diferenciación es mayor que 1 dB.

De acuerdo con Jerger, los incrementos de nivel deben tener una duración de 300 ms, conformados con 50 ms de crecimiento, 200 ms de mantenimiento y otros 50 ms de decrecimiento.

El paciente debe responder (presionando el pulsador de respuesta de paciente), cada vez que detecta la modulación, y transcurridas 20 modulaciones de 1 dB, el resultado de la prueba estará dado por el porcentaje de detecciones correctas (SISI score).

La prueba de SISI es actualmente la manera más difundida de registrar la capacidad de diferenciación de intensidades. Al utilizarlo no se busca el umbral de percepción de las variaciones de intensidad, sino el índice de reconocimiento porcentual de un incremento de intensidad (modulación de amplitud) de 1 dB.

El audiómetro LADIE AD-161, posee la posibilidad de realizar la prueba de SISI en una forma totalmente automática, y permitiendo, a su vez, que el operador interactúe antes o durante la prueba con el paciente, para lo cual dispone de estados de “pausa” o “parada” y la posibilidad de entregar a voluntad modulaciones en amplitud de 1 o 5 dB.

Características de la prueba automática del audiómetro

Para la realización de la prueba, debe disponerse de un tono base continuo (comúnmente llamado tono basal) de 20 dB SL sobre el cual se dispondrán pulsos que representen incrementos de nivel de 1 dB, llamados pulsos de prueba.

El paciente deberá responder a estos pulsos de prueba, que son presentados en cantidad de veinte en forma secuencial y ordenados en cuatro series de 5 pulsos cada una. La respuesta del paciente debe hacerse presionando el pulsador de respuesta de paciente y liberándolo inmediatamente después⁸. Separando cada serie, se presenta un pulso de control, cuya misión es la de actuar como recordatorio al paciente; el incremento de nivel correspondiente a este pulso tomará el valor de 5 dB si el paciente sólo ha respondido a 2 o menos pulsos de prueba, y por el contrario tomará el valor de 0 dB si ha respondido a 3 pulsos o más.

Nota 8

Esto es importante debido a que si el paciente lo mantiene presionado indefinidamente la prueba no evoluciona.

Dentro de cada serie, los pulsos de prueba estarán separados en el tiempo en forma aleatoria dentro de un período de 1 a 6 segundos. La duración de los mismos es de 300 ms con un tiempo de crecimiento y decrecimiento comprendido entre 40 y 50ms.

Las respuestas del paciente a los pulsos de prueba son consideradas correctas, y por lo tanto contabilizadas, siempre y cuando las mismas se hayan efectuado dentro de un período de tiempo de 1 segundo a contar desde el inicio del respectivo pulso de prueba.

Las respuestas a los pulsos de control no son contabilizadas y sólo sirven para evaluar el entrenamiento del paciente sobre la prueba, dando como resultado la continuación o no de la misma. Este último caso, un mensaje de error se presenta cuando:

• El paciente no responde a dos pulsos de control de 5 dB consecutivos.
• El paciente responde a un pulso de control de 0 dB de incremento de nivel.

Las respuestas correctas serán procesadas por el microcontrolador del audiómetro, y el resultado final será expresado como un “porcentaje de respuestas correctas” y será mostrado en la pantalla del dispositivo.

Evaluación de los resultados

De acuerdo a los estudios realizados en el tema, se llegó a la conclusión de que debido a la pérdida auditiva como consecuencia de daños en el oído interno, la escala de diferenciación de intensidades original conserva el número de divisiones pero cada división se ha achicado. En términos técnicos, se ha producido una “compresión dinámica”. De lo anterior se puede deducir que un oído defectuoso o enfermo puede desarrollar una función que supere al normal al menos desde el punto de vista absoluto.

Para evaluar correctamente los resultados debe tenerse en cuenta que aún el oído sano percibe diferencias de 1 dB sólo a partir de los 60 dB HL. Por lo tanto las pruebas que utilizan intensidades de base (tonos basales) de menos de 60 dB HL (como es nuestro caso donde se utilizan 20 dB SL), no pueden dar resultados del 100%. Esto significa que en pérdidas auditivas de menos de 40 dB, el resultado de la prueba deberá ser del 0% porque no se ha aplicado la intensidad mínima de 60 dB HL.

Un resultado superior al 60% de aciertos equivale a daños en el oído interno, mientras que 0% puede interpretarse como pérdida auditiva de menos de 40 dB (por el motivo anteriormente citado) o bien se considerará como signo de hipoacusia neurológica si eventualmente el paciente no respondiera a pulsos de prueba de 5 dB.

Realización de la prueba

Para realizar la prueba de SISI, se debe entrar en el menú del audiómetro y acceder a dicha prueba mediante el procedimiento explicado en Menú. Acceso al Menú de funciones. Una vez que se ha entrado a esta prueba aparecerá la pantalla que se muestra en la Figura 6.5.2.1.

🔍

Figura 6.5.2.1: Pantalla inicial en la prueba de S.I.S.I.

En esta instancia el operador debe ajustar los controles del audiómetro para realizar la prueba según el oído, frecuencia y nivel de estimulación base deseada para la prueba. Una vez realizado esto, se debe responder mediante la tecla “SI”, con lo cual se accede a la pantalla P1 de la Figura 6.5.2.2.

En ella aparece por defecto la estimulación tonal en el oído derecho, en 40 dB HL, y a una frecuencia de 1000 Hz.

En la parte inferior de la pantalla aparece la pregunta “Comenzar?”. En este momento, el AD-161 estará esperando la respuesta del operador. A su vez, en este estado se ha activado la presentación de estímulo (nótese que la luz indicadora de presentación de estímulo del audiómetro estará encendida), y por lo tanto, en este estadio se podrá realizar una familiarización o explicación de la prueba al paciente, mediante la generación de incrementos manuales. El paciente debe responder presionando el pulsador de respuesta de paciente que se suministra con el equipo y que debe estar conectado en la parte trasera como corresponde. Cada vez que el paciente responda, la luz indicadora de respuesta se encenderá en sincronismo con la respuesta.

El operador puede optar por las siguientes 3 acciones:

• Presionar “NO”; con lo cual se va a la pantalla “P8” en donde el equipo pregunta si se quiere volver al Menú (en este estado con la tecla “SI” se vuelve al Menú y con la tecla “NO” se vuelve al estado “P1”).
• Presionar alguno de los 2 botones selectores de frecuencia, si se pretende enviar al paciente incrementos manuales de 1 dB o 5 dB, para realizar el entrenamiento de este último. Los pulsos de 1 dB y 5 dB (ver leyendas secundarias del frente del equipo), son pulsos con una duración de 300 ms tal como se explicó anteriormente. Estos pulsos son incrementos del tono basal que ya está presente en este estado, al nivel que esté indicado en la pantalla.
• Presionar “SI”, con lo cual se inicia la prueba y se pasa a la pantalla indicada como “P2”.

🔍

Figura 6.5.2.2: Prueba Automática de S.I.S.I.

En ese estado (“P2”) se puede observar la leyenda “Ejecutando” (en curso) y dos parámetros, a saber: “I” (incrementos) representa el número de incrementos de prueba (o sea los de 1 dB) entregados y “R” (respuestas) la cantidad de respuestas válidas del paciente dichos pulsos. Estos valores se van actualizando a medida que va transcurriendo la prueba.

Durante el transcurso de la prueba, es decir, durante el estado P2, todos los controles del audiómetro estarán deshabilitados excepto el de “SI”. Esto implica que el AD-161 ignora cualquier acción que el operador haga sobre dichos botones.

A medida que la prueba transcurre, se puede observar una indicación luminosa de 1 dB y 5 dB en el botón de “Alt/Bal”. Este destello de los leds, está en sincronismo con los incrementos generados, y mediante ellos el operador puede obtener la información de los valores en dB de dichas modulaciones y en qué momento se producen.

En este estado, se permite la realización de “pausas”. Una pausa significa que el desarrollo de la prueba se detiene temporalmente, pero sigue presente el tono de prueba base y se mantienen almacenados en memoria y en la pantalla los valores hasta ese momento de incrementos generados (“I”) y respuestas correctas (“R”).

Para la realización de una pausa en el estado P2, se deberá presionar el botón “SI” (que es el único habilitado). Luego de presionar dicho botón se observará la pantalla indicada como “P3” en la Figura 6.5.2.2.

En este estado, el operador del equipo tiene la posibilidad de:

• Presionar los botones de “1dB” (descenso de frecuencia) o “5dB” (ascenso de frecuencia), para enviar pulsos de incremento manual al paciente, por ejemplo a fines de entrenamiento. Cuando se envían los pulsos, estos no serán contabilizados por el audiómetro, como así tampoco las respuestas del paciente. Es decir que la prueba pausada seguirá en las mismas condiciones y lista para ser reanudada en cualquier momento.
• Presionar nuevamente el botón de “SI”, con lo cual la prueba continua normalmente, pasando el equipo nuevamente al estado P2 (prueba en curso).
• Presionar “NO”, en cuyo caso, la prueba se pondrá en modo de alto (detenida) y pedirá una confirmación de reinicia (re-inicialización) de la prueba, apareciendo como se puede ver en la pantalla “P4”.

En este estado (“P4”), se desactiva la presentación de estímulo, y se queda a la espera de la confirmación de reinicio por parte del operador. Los pulsos manuales en este estado no son posibles, dado que ya no está presente el tono base. Sin embargo, la prueba pausada continua en memoria para poder ser retomada.

Este estado de confirmación tiene la función de evitar la re-inicialización de la prueba por una equivocación del operador del equipo, y perder los datos del proceso hasta ese momento. Puesto que en el periodo de confirmación se anula el tono (visualmente led indicador apagado), el operador del equipo puede utilizar esta instancia como una pausa sin tono en los auriculares, circunstancia que puede resultar beneficiosa en ciertas ocasiones.

Si se desea retomar la prueba previamente pausada, se deberá presionar el botón de “NO”, con lo cual se le informa al equipo que NO se desea re-inicializar la prueba. El AD-161 volverá entonces al modo de pausa (estado “P3”) activándose nuevamente el tono de base, restableciéndose los valores de “I” y “R” y permaneciendo en pausa.

Si en cambio, desde el estado P4 se desea efectivamente re-inicializar la prueba, se deberá presionar el botón “SI”, con lo cual el equipo se coloca en el estado “P1”, como para comenzar con una nueva prueba.

Es importante remarcar, que tanto los estados de pausa como los de confirmación, no tienen un límite temporal. Sus duraciones estarán acordes a las pretensiones del operador del equipo.

Continuando con la prueba, después de haber transcurrido los cuatro grupos de pulsos de incremento de nivel de 1 dB, se presenta un mensaje de finalización de prueba, indicando el porcentaje de aciertos realizados, como puede verse en la pantalla “P5”, en donde se visualiza el mensaje Fin (fin de la prueba) y Resultado.

Errores en la prueba

En el transcurso de la prueba se pueden presentar dos errores, que se describen a continuación:

Error 1 (ver pantalla P6): se ocasiona debido a que el paciente no respondió a dos pulsos consecutivos de control de 5 dB (estipulado como régimen de la prueba).

Error 2 (ver pantalla P7): se ocasiona debido a que el paciente respondió a un pulso de control inexistente.

Una vez finalizada la prueba normalmente (pantalla P5) y luego de cualquiera de los errores (pantalla P6 y P7) se vuelve al estado inicial (P1) cuando el operador presione la tecla “SI”. Si presiona la tecla “NO” se va a la pantalla “P8” en la cual se pregunta si quiere volver al menú de opciones. En ese estado, si se contesta mediante la tecla “NO”, se vuelve al estado “P1” y si se presiona la tecla “SI” se vuelve al menú.

Determinación de Exageración y Simulación

Existen casos en que se presente sospecha de que el paciente exagera su sordera o inclusive la simula. Para estos casos hay diferentes tipos de pruebas de las cuales el profesional puede valerse para confirmar dichas sospechas. En este manual solamente se explicará el uso de la prueba de Stenger.

Prueba de Stenger

Esta prueba sirve para aquellos caso en los cuales se sospecha que se está simulando un sordera unilateral, y se basa en el hecho de un tono por transmisión aérea dirigido hacia ambos oídos simultáneamente, pero con niveles distintos en cada uno de ellos, es percibido solamente del lado que tenga mayor sonoridad, o, desde el punto de vista del paciente, el que tenga mayor nivel en dB SL (sensation level).

Si la diferencia de niveles SL es muy grande, se tendrá la sensación de oírlo exclusivamente por el oído más estimulado, y por el otro no se percibirá sonido alguno.

La prueba se lleva a cabo enviando un tono de frecuencia a elección, al oído bueno, con un nivel de 10 dB superior al umbral (10 dB SL). Luego se envía ese mismo tono también por el oído supuestamente malo o dudoso y se lo va incrementando de a 5 dB. Mientras el nivel entregado al oído dudoso esté por debajo del umbral verdadero de audición de ese oído, el paciente acusará audición por su oído bueno. Sin embargo, en el momento en que el nivel en el oído dudoso sea mayor que el umbral de audición en más de 10 dB (puede ser 20 dB), el paciente percibirá el sonido únicamente por el oído dudoso. Si es un simulador, negará que exista señal (resultado Stenger positivo), puesto que en el oído bueno no alcanzará a percibir nada y sí por el dudoso, lo cual quiere negar. Si realmente fuese sordo del oído dudoso seguirá respondiendo que oye por el lado bueno (resultado Stenger negativo), inclusive dirá que lo oye más fuerte cuando el nivel en el dudoso sea tal que se produzca la lateralización (es decir para niveles >50 dB del umbral del oído bueno) y entonces lo percibirá más intenso aún por el oído bueno.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, debe procederse de la siguiente manera:

• Pulsar el Selector de vía o conducción del estímulo (2) hasta colocarlo en “Vía Aérea (VA)“.
• Pulsar el Selector de modo (4) hasta que quede en “Tono”.
• Pulsar, si es necesario, el Selector de modo presentación del estímulo (8) hasta el modo “Directo”, es decir, con ambos leds apagados. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Pulsar, si es necesario, el Selector de Sincronismo (10) hasta el modo “NO”, es decir, con el led apagado. (El equipo se inicializa en ese estado).
• Accionar el Selector de frecuencias mediante las teclas correspondientes hasta seleccionar la frecuencia deseada (como ejemplo se tomará 1000 Hz). Para seleccionar la misma frecuencia en ambos canales la combinación “shift” + “disminuir frecuencia” cambia el selector de frecuencia de izquierda “<” a derecha “>” para luego con las teclas de frecuencia seleccionar la frecuencia deseada.
• Pulsar el Selector de Alterno / Balance (13) hasta el modo “Balance”.

A modo de ejemplo se supondrá que se quiere determinar si existe o no simulación de sordera en el oído izquierdo de un paciente, y que se conoce el umbral del oído derecho (bueno) siendo este de 10 dBHL (considerando siempre a la frecuencia ejemplo de 1000 Hz). Luego de realizar los pasos anteriores, la pantalla aparecerá como lo muestra la Figura 6.6.1. Como se ve en dicha figura se entregan 20 dBHL al oído bueno, cuyo umbral es de 10 dBHL.

🔍

Figura 6.6.1: Ejemplo de prueba de Stenger.

A partir de allí, y suponiendo simulación, el operador deberá accionar el control de nivel izquierdo (que es el que controla el nivel de señal enviado al oído izquierdo, que en nuestro ejemplo es el dudoso) aumentando el nivel en pasos de 5 dB y presentando la estimulación mediante el sensor correspondiente hasta que el paciente diga que no oye más la el tono (se ha sobrepasado hacia arriba el umbral verdadero del oído dudoso). De inmediato, se comienza a disminuir el nivel (siempre en el oído izquierdo) hasta que el paciente indique que oye nuevamente (se ha sobrepasado hacia abajo el verdadero umbral del oído dudoso). Este procedimiento se puede repetir nuevamente determinando entonces el área entre “oye” y “no oye” que es el rango en donde se encontraría el verdadero umbral del oído en estudio.

Si el paciente fuese sordo realmente de ese oído, los resultados darían siempre Stenger negativos a cualquier nivel de estimulación (siempre oye del lado derecho).