Realización de diferentes estudios audiológicos

Determinación del umbral auditivo

Es muy importante tener en cuenta que la exactitud con la que se determinan los umbrales auditivos de un paciente depende de muchos factores. Todos ellos deben ser tenidos en cuenta por el profesional para poder realizar una evaluación seria.

Obviamente, uno de los factores es la calibración del equipo. En el capítulo Calibración se dan los lineamientos necesarios para que este factor esté controlado.

Otro de los factores es la habilidad del audiometrista. Según Langebeck, realizar una audiometría en forma correcta es "un arte médico que debe ser aprendido tan cuidadosamente como, por ejemplo, la otorrinolaringoscopía". Esto contempla una serie de cuidados que se deben tomar durante la prueba. Debe tenerse en cuenta, por ejemplo, que la velocidad de reacción ante un estímulo sonoro varía de una persona a otra. Una prueba llevada a cabo cuidadosamente, con calma, no requiere mucho más tiempo que una prueba que intenta ser rápida, pero en la cual, por impaciencia, no se ponderan correctamente los tiempos de reacción del paciente y por lo tanto se arriban a resultados erróneos.

Otro factor a tener en cuenta es el ruido ambiente existente en el lugar de prueba. En muchas ocasiones, cuando no se cuenta con una cabina audiométrica, el ruido ambiental puede interferir en la determinación de los umbrales auditivos, dando pérdidas mayores a las normales. Los niveles de estos ruidos percibidos por el paciente disminuyen ya que el AD-152 posee los transductores aéreos colocados dentro de protectores auditivos de alta atenuación, los cuales atenúan apreciablemente el ruido exterior. No obstante esto, si el ruido ambiental tiene niveles mayores a los valores de atenuación de los protectores mencionados, es de esperar que personas sin pérdidas auditivas importantes vean enmascarados sus umbrales reales por dichos ruidos ambientales.

Determinación del umbral por vía aérea sin enmascaramiento

Mediante esta prueba, se establecen los mínimos niveles audibles por el paciente para vía aérea para cada frecuencia. Estos niveles corresponden entonces a las pérdidas auditivas del oído medio e interno juntos.

Realización de la prueba

A continuación se dan los lineamientos básicos para la realización de esta prueba:

1. Preparar el audiómetro de la siguiente manera:

• Pulsar el Selector de vía o conducción del estímulo (1) hasta colocarlo en "Vía Aérea (VA)".
• Pulsar el Selector de oído bajo prueba (2) hasta colocarlo en "Derecho" o "Izquierdo" (seleccionar primero el oído que se supone de mejor audición).
• Pulsar el Selector de modo (3) hasta que quede en "Tono".
• Pulsar, si es necesario, el Selector de modo presentación del estímulo (8) hasta el modo "Directo" (el equipo se inicializa en ese estado, lo puede verificar observando que el indicador luminoso de estímulo se enciende en sincronismo con el toque en el sensor de estímulo).
• Asegurarse que el equipo no se halle trabajando en el modo Alterno / Balance (el equipo se inicializa en ese estado).
• Accionar el Control de Nivel de Ruido hasta que el enmascaramiento quede deshabilitado (deben apagarse todas las indicaciones luminosas del dial)
• Accionar el Selector de frecuencias mediante las teclas correspondientes hasta seleccionar 1000 Hz (generalmente es conveniente comenzar la prueba en esta frecuencia debido a que es en la cual el paciente tiene menos problemas para distinguir el tono).
• Llevar el Control de nivel de estímulo (5) a la posición "0".

2. Instruya al paciente para que presione el pulsador del paciente cada vez que escuche el tono de estímulo y lo mantenga presionado mientras lo siga escuchando. Cada vez que el paciente presione dicho pulsador, la señal luminosa indicadora de respuesta se encenderá.

Nota

Algunos profesionales prefieren, como señal de respuesta, que el paciente levante la mano. En otros casos, se prefiere una señal verbal. El tipo de señal de respuesta está a criterio del evaluador, quien determinará lo más conveniente para cada caso.

3. Aumentar el nivel de salida del estímulo en pasos de 5 dB enviando tono al auricular, tocando el sensor de presentación de estímulo (7) hasta que el paciente acuse audición.

4. Una vez que el paciente responde al estímulo, se comienza a disminuir el nivel, hasta que el paciente deja de responder. Luego de esto, se comienza nuevamente a aumentar el nivel, hasta que el paciente responde otra vez. De esta manera, luego de dos o tres repeticiones de series ascendentes y descendentes, se tiene una impresión general de la velocidad de reacción del paciente, como así también del estado de su umbral auditivo.

5. Finalmente, el umbral de audición válido para esa frecuencia y ese oído, estará dado entonces por el nivel a partir del cual se obtiene audición constante durante la presentación del tono (es decir, en una serie ascendente).

Nota

Para la aparición de un tono, son necesarios niveles superiores que para la desaparición de éste. La razón probable de esto, estriba en que es necesario despertar la atención del paciente con un nivel ligeramente supra liminar, para que dicho tono sea percibido. Una vez que el tono es percibido, se sigue percibiendo aunque el nivel de este se reduzca algunos decibeles. Debido a que la desaparición del tono es bastante imprecisa para muchas personas, se utiliza la aparición como nivel de umbral válido. La diferencia entre el nivel de aparición y de desaparición, en general está en el orden de los 10 dB, aunque esta diferencia se puede ver reducida luego de varias series ascendentes y descendentes en la misma frecuencia y para el mismo oído.

6. Debe tenerse en cuenta que un tono liminal necesita más de 0,2 segundos de mantenimiento para desarrollar toda su sonoridad (Stevens y Davis, 1948). A este tiempo deberá sumársele el tiempo de reacción del paciente para responder, que puede variar entre 0,2 y 0,5 segundos. Por lo tanto, es necesario que la presentación del tono se mantenga al menos unos 0,5 segundos y se espere al menos otros 0,5 segundos antes enviar nuevamente el estímulo.

   En algunos casos, como existencia de acúfenos, fatiga auditiva, o donde se produzca una migración patológica del umbral, es conveniente utilizar tono pulsado para la determinación de los umbrales. Para efectuar esto, deberá presionarse el Pulsador de modo de presentación del estímulo (8) hasta llegar al modo "Pulsado". Estando en esta modalidad, cuando se toque el Sensor de presentación de estímulo aparecerán a la salida tonos interrumpidos intermitentemente.

   No obstante esto, es importante que se use como regla general la utilización de tonos continuos para la determinación del umbral, puesto que de otra manera los umbrales serán, en la mayoría de las veces, en el orden de 5 dB mejores.

   Además, mediante el uso de tonos continuos, se ponen de manifiesto aquellos casos en los que haya una migración del umbral. Para estos casos, deberá entonces si procederse al uso de tonos pulsados para determinar los umbrales más adecuados.

7. Se continúa luego repitiendo el procedimiento descrito para las demás frecuencias. En general, es conveniente seguir con las frecuencias más profundas, es decir, 500 Hz, 250 Hz y 125 Hz, debido a que allí la audición es todavía relativamente buena y el paciente se sigue familiarizando con las pruebas. Por último, se mide en las frecuencias superiores a 1000 Hz.

Determinación del umbral por vía ósea sin enmascaramiento

Mediante esta prueba, se establecen los mínimos niveles audibles por el paciente para vía ósea para cada frecuencia. Estos niveles corresponden entonces a las pérdidas auditivas del oído interno.

Realización de la prueba

La prueba se realiza en forma similar a lo descrito en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascaramiento, pero en este caso los tonos son enviados al paciente por vía ósea, utilizándose para ello el vibrador óseo suministrado con el equipo. De esta forma el sonido se propaga por los huesos del cráneo hasta llegar directamente al oído interno, pudiendo estudiarse los umbrales sin tener en cuenta la transmisión por el oído externo y medio.

En este caso, la única diferencia en el manejo de los controles del equipo con respecto a la determinación de umbrales por vía aérea es que el selector de vía o conducción del estímulo (1) deberá estar colocado en la posición "Ósea (VO)".

A pesar de la similitud de esta prueba con la de V.A., es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones:

• En esta prueba la ubicación del transductor óseo es decisiva. Generalmente éste es ubicado en el área del hueso mastoides, evitando el contacto con el pabellón auditivo. Deberá encontrarse el punto de mayor audibilidad, dando instrucciones al paciente para que él mismo mueva el vibrador óseo hasta encontrar la ubicación óptima, mientras que el examinador envía tonos de prueba. El nivel de estos tonos de prueba deberá ser ligeramente superior a los umbrales por vía aérea.
• Los umbrales obtenidos por vía ósea no son tan precisos como los obtenidos por vía aérea, y esto se debe, principalmente a que la vinculación del vibrador con el cráneo a veces no puede lograrse muy exitosamente.
• El oído opuesto al que está siendo investigado, debe quedar libre, sin auricular, debido que el efecto de oclusión que pueda crearse puede alterar los resultados de la prueba.
• En pacientes con umbrales normales por vía aérea, deberán obtenerse también umbrales normales por vía ósea. Teóricamente, es imposible que haya mayores pérdidas por V.O. que por V.A.; sin embargo, en algunos casos de pacientes de edad avanzada, puede darse el caso de encontrar umbrales peores por V.O. para frecuencias inferiores a 1000 Hz. Otros casos similares son posibles cuando el contacto del vibrador óseo con el cráneo no es bueno.
• Cuando se estimula un oído por vía ósea, se produce una transmisión del sonido a través de los huesos del cráneo, y por lo tanto también se está estimulando al otro oído, aunque con menor nivel debido a pérdidas en la propagación. Estas pérdidas definen la llamada atenuación cruzada, que para la vía ósea está entre los 0 y 10 dB. Por esta razón, si el oído que se pretende investigar tiene pérdidas neurosensoriales y el opuesto no, pueden confundirse los umbrales puesto que el paciente puede escuchar el tono lateralizado, es decir, por el oído contralateral. En estos casos, habrá que realizar la prueba aplicando enmascaramiento en el oído opuesto. (Véase Determinación del umbral por vía ósea con enmascaramiento en el oído opuesto).
• Si el paciente tiene pérdidas auditivas solamente en el oído externo o medio, entonces los umbrales por vía ósea deberán ser normales. La diferencia entre los umbrales por vía aérea y ósea, denominado gap V.A. - V.O., serán entonces las pérdidas del oído externo y medio.

Nota

La excepción de esta regla la conforman los casos de bloqueo otoesclerótico del oído medio, en los cuales se presenta la muesca de Carhart, con una disminución de alrededor de 15 dB en la zona de frecuencias medias. Esta muesca por vía ósea, se hace menos evidente cuando hay una destrucción inflamatoria del oído medio, llegando en muchas oportunidades a no permitir la diferenciación de la pérdida entre vía aérea y ósea.

• Si el paciente tiene pérdidas auditivas solamente en el oído interno, entonces los umbrales por V.A. y V.O. deberán ser iguales (naturalmente, esto acontece si se logra una buena ubicación del vibrador).
• Si las pérdidas por vía ósea son muy grandes, no será extraño que el paciente sienta las vibraciones de su cráneo antes de oír algún sonido (especialmente en frecuencias bajas). Por esta razón, no hay que confundir ambos efectos. Los umbrales estarán dados cuando el paciente oiga efectivamente el sonido y no por sensación de vibración.

Determinación del umbral por vía aérea con enmascaramiento en el oído opuesto

En aquellos casos en los cuales hay una gran diferencia de audición entre un oído y otro, puede resultar muy difícil (cuando no imposible), determinar los umbrales del oído, aun peor si no se usa enmascaramiento en el oído de mejor audición. Esto se debe al efecto de lateralización, el cual consiste en una propagación del sonido, principalmente a través de los huesos de cráneo, de un oído al otro. La Figura 6.1.3 esquematiza este proceso.

Nota

Al efecto de lateralización también se lo puede llamar "sobre audición" o "lateralización intracraneal".

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Figura 6.1.3: Lateralización de los tonos cuando se estimula por vía aérea

Si bien puede pensarse también en una propagación del sonido a través del espacio aéreo que circunda la cabeza, las pérdidas por este camino son mucho mayores que las anteriores, y por lo tanto, su efecto es despreciable.

Como se indica en la figura, las pérdidas de transmisión entre un oído y otro, cuando se estimula con tonos por vía aérea, son de aproximadamente 50 dB, aunque esto depende principalmente de la frecuencia, de la contextura ósea del sujeto y de la colocación de los auriculares. Por este motivo, este valor de atenuación, también llamado atenuación interaural (AI), es sólo indicativo, y como se verá más adelante, conviene trabajar con un margen de seguridad y tomarlo como 40 dB.

La AI depende fuertemente, además, del tipo de señal y el modo de estimulación. Por ejemplo, para una señal de ruido por vía aérea, los valores de la AI pueden alcanzar los 70 dB, y para tonos por V.O., puede ser prácticamente nula (0 dB).

Debe considerarse además, el llamado efecto de oclusión. Este efecto se manifiesta como una mejoría en alrededor de 10 dB del umbral por V.O. de un oído, y se produce cuando dicho oído se encuentra "tapado" con el auricular o cuando el canal auditivo está ocluido por alguna otra razón. Como la lateralización se produce por V.O., entonces el efecto de oclusión deberá tomarse en cuenta para los cálculos de enmascaramiento, como se verá a continuación.

Realización de la prueba

Para determinar el umbral auditivo por vía aérea de un oído, enmascarando el oído opuesto, deberán seguirse los siguientes pasos:

1. Comprobar si es necesario usar el enmascaramiento.

• Determinar primeramente los umbrales por V.A. y V.O. de ambos oídos sin enmascaramiento.
• Comparar el umbral por V.A. del oído bajo prueba con el umbral V.O. del oído opuesto.
• Si la diferencia entre el umbral por V.A. del oído a examinar y el umbral por V.O. del oído contrario es de 40 dB o más (es decir, mayor o igual que la AI por vía aérea), entonces es necesario realizar el enmascaramiento. Como la AI puede variar, conviene tomar una diferencia de 40 dB (y no 50) como necesarios para enmascarar. De este modo se tiene un margen de seguridad.

Ejemplo 1

Supóngase que se quiere investigar el oído derecho de una persona a una frecuencia de 1000 Hz.

Umbral por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 65 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 10 dB

Diferencia = 65 dB - 10 dB = 55 dB

Se deberá determinar nuevamente el umbral por V.A. del oído derecho usando enmascaramiento en el oído opuesto.

Ejemplo 2

Ídem anterior.

Umbral por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 35 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 15 dB

Diferencia = 35 dB - 15 dB = 20 dB

No hace falta enmascaramiento. El umbral por VA del oído derecho es de 35 dB.

2. Calcular el mínimo nivel de enmascaramiento necesario.

El audiómetro LADIE AD-152 está equipado con un generador de ruido de banda estrecha para el enmascaramiento en la realización de las audiometrías tonales. "Banda estrecha" (BE) significa que el ruido presenta las componentes espectrales que rodean la frecuencia en estudio, con un ancho de banda especificado en normas internacionales. Los centros de frecuencia de estas bandas, se sintonizan automáticamente al cambiar la frecuencia de estudio.

Los niveles de ruido de BE entregados por el equipo, que son los indicados en forma de dial luminoso alrededor del control de nivel de ruido, están calibrados en dB NBEM. Por lo tanto, un ruido de BE de "x" nivel (dB NBEM) enmascara a un tono de "x" nivel (dB HL) en el mismo oído.

En virtud de lo anterior, el mínimo nivel de enmascaramiento efectivo necesario vendrá dado por el nivel del tono presentado en el oído bajo prueba por vía aérea (NTop_VA) menos la atenuación interaural V.A. (AI_VA) más el efecto de oclusión (EO) más las pérdidas auditivas en el oído externo y medio (gap V.A. - V.O.) del oído contralateral (Uoc_VA - Uoc_VO), es decir:

Enmascaramiento mínimo = NTop_VA - AI_VA + EO + (Uoc_VA - Uoc_VO)

Lo cual es aproximadamente:

Enmascaramiento mínimo. = NTop_VA - 40 + 10 + (Uoc_VA – Uoc_VO)

Enmascaramiento mínimo = NTop_VA + (Uoc_VA – Uoc_VO) - 30

Enmascaramiento mínimo = NTop_VO + (Uoc_VA – Uoc_VO) + 10

Ejemplo 3

Siguiendo el caso del Ejemplo 1, y suponiendo una AI de 40 dB (para mantener un margen de 10 dB de seguridad con respecto a la AI promedio de 50 dB), entonces:

Nivel presentado por V.A. oído derecho (1000 Hz) = 65 dB

Umbral por V.A. oído izquierdo (1000 Hz) = 20 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 5 dB

Enmascaramiento mínimo = 65 + (20 – 5) - 30 = 50

Enmascaramiento mínimo = 50 dB NBEM.

3. Determinación del umbral:

• Colocar los controles como se explicó en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascaramiento y entregar mediante el Control de nivel de ruido el nivel inicial de enmascaramiento.
• Se toma como nivel inicial de enmascaramiento el valor de enmascaramiento mínimo necesario. Pueden aplicarse mayores valores que éste, pero deben evitarse niveles muy altos, para no sobrecargar al oído enmascarado y para no producir una lateralización del ruido enmascarante (sobre - enmascaramiento).
• Realizar la toma del umbral en el oído como se explicó en Determinación del umbral por vía aérea sin enmascaramiento, manteniendo siempre el enmascaramiento presente en el oído contrario.

Una vez hallado el enmascaramiento, y para la toma del umbral, es muy útil utilizar la función "enganche" o sincronismo de ambos controles de nivel. De este modo, y habilitando esta función de modo que quede encendido el led correspondiente ("Enganche"), cuando se aumente o decremente el nivel del estímulo, también lo hará el de enmascaramiento, con lo cual se facilita en gran medida la operatoria.

Prueba de Hood

Mediante esta prueba, se puede determinar si el nivel enmascarante empleado es correcto o insuficiente. Consiste en lo siguiente:

• Se determina el umbral, utilizando el mínimo nivel de enmascaramiento, según se vio anteriormente.
• Se incrementa el enmascaramiento en 5 dB y se vuelve a tomar el umbral. Si éste coincide con el anterior, entonces el enmascaramiento ha sido el correcto. Se debe tener en cuenta que la función de sincronismo debe estar deshabilitada para esta prueba.
• Si el umbral se incrementó en 5 dB, entonces el enmascaramiento fue insuficiente. En este caso, se vuelve a incrementar el enmascaramiento otros 5 dB y se vuelve a tomar el umbral, procediéndose de este modo hasta que el umbral no varíe.

Determinación del umbral por vía ósea con enmascaramiento en el oído opuesto

El vibrador óseo debe situarse en la misma forma que se explicó en Determinación del umbral por vía ósea sin enmascaramiento, pero deben colocarse los auriculares para poder enmascarar el oído opuesto.

Nota

Hay que tener en cuenta que si se colocan ambos auriculares sobre los oídos, entonces el oído examinado también estará sujeto al efecto de oclusión. Para evitar esto, se puede intentar trabajar con el oído bajo prueba descubierto, colocando la vincha en la forma adecuada. Pueden utilizarse unas almohadillas de espuma de poliuretano para desvincular la vincha de los auriculares de la del vibrador, evitando así la transmisión del estímulo desde el vibrador hasta los auriculares, cosa que puede producirse al quedar ambas vinchas en contacto directo una con la otra.

El nivel mínimo de enmascaramiento (nivel inicial de la prueba) se calcula en forma análoga a lo explicado en Determinación del umbral por vía aérea con enmascaramiento en el oído opuesto, con la salvedad de que la atenuación interaural deberá ser considerada prácticamente nula (recuérdese que la AI por vía ósea estaba entre los 0 y 10 dB), es decir:

Enmascaramiento mínimo = NTop_Vo + EO + (Uoc_{VA –} Uoc_VO)

Ejemplo 4

Se quiere determinar el umbral por vía ósea del oído derecho de un paciente, a una frecuencia de 1000 Hz.

Nivel presentado por V.O. oído derecho (1000 Hz) = 25 dB

Umbral por V.A. oído izquierdo (1000 Hz) = 30 dB

Umbral por V.O. oído izquierdo (1000 Hz) = 20 dB

Enmascaramiento mínimo = 25 + 10 + 10 = 45 dB NBEM.

(Aquí se considera la AI por V.O. nula (0 dB) y el efecto de oclusión de 10 dB).

Para verificar si el enmascaramiento fue suficiente, aquí también se puede aplicar la prueba de Hood explicada anteriormente.

Prueba de Weber

Debido a que la AI por V.O. es prácticamente nula, es muy común la necesidad de determinar los umbrales por V.O. usando enmascaramiento en el oído opuesto. Sin embargo no es una regla que haya que cumplir inexorablemente. Se puede determinar la necesidad del enmascaramiento en estos casos aplicando la prueba de Weber luego de determinar los umbrales por V.O. sin enmascaramiento.

Para la realización de esta prueba deberá colocarse el vibrador óseo en el centro de la frente del paciente, aplicar un tono con un nivel de 20 dB mayor que el umbral del paciente y determinar si dicho tono se lateraliza por algún oído.

Se debe instruir al paciente para que indique de qué lado escucha el tono. Puede ocurrir que lo escuche en uno de sus dos oídos (lateralización) o en el centro de la frente (no hay lateralización). Si el sonido es lateralizado, entonces es necesario el enmascaramiento del oído por el cual se lateraliza el tono para poder determinar el umbral por V.O. del otro oído.

Determinación del Nivel de Acuidad Neurosensorial

Prueba de Rainville

En el año 1955, M. J. Rainville propuso un nuevo método de enmascaramiento para relevar las curvas por conducción ósea. Esta prueba es apropiada para aquellos casos en los cuales la diferencia entre la transmisión aérea y ósea es muy grande, en el orden de los 50 dB, y por esta razón sería en muchos casos prácticamente imposible el ensordecimiento por vía aérea.

La prueba se basa en aplicar en el oído a investigar, un tono por vía aérea con un nivel igual al umbral para ese oído y frecuencia. Al mismo tiempo, se coloca el vibrador óseo en el mastoides y se entrega ruido enmascarante de banda estrecha por él, partiendo de niveles bajos e incrementando poco a poco su nivel. Cuando el nivel de ruido aplicado es lo suficientemente elevado como para enmascarar el tono que se está entregando por V.A., entonces se ha llegado al nivel de audición por vía ósea.

Nota

El uso de ruido filtrado en banda estrecha simplifica enormemente esta prueba. La prueba original consiste en enviar por el mismo auricular un tono puro de nivel igual al umbral, y ruido blanco, cuyo nivel se va incrementando hasta llegar al enmascaramiento del tono presente. Ese valor de enmascaramiento es comparado luego con el que se obtiene enmascarando el mismo oído pero por vía ósea. De la diferencia de ambos niveles de ruido (V.A. y V.O.) se extrae entonces el gap V.A. - V.O. Debido a que el ruido de enmascaramiento por banda estrecha ya está calibrado en niveles NBEM V.A., ya no es imprescindible la determinación del nivel de ruido necesario (V.A. ipsilateral) para enmascarar al tono, pues este valor es el indicado en el sector de la pantalla correspondiente al enmascaramiento.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, se debe utilizar una de las funciones avanzadas del AD-152, que es el modo "Vía Ósea Inversa" ("Ósea Inv"). Para acceder a esta función, se debe realizar el procedimiento explicado en Ósea Inv. Enmascaramiento por Vía Ósea. En ese modo, la indicación luminosa "VO" de la tecla se enciende en forma pulsante, indicando que se han invertido las señales de estímulo y enmascaramiento, es decir que aparecerá el ruido de banda estrecha por el vibrador mientras que por el auricular indicado por el selector de oído bajo prueba (2) aparecerá el tono.

Para realizar esta prueba, una vez determinados los umbrales por V.A. del oído a investigar, deben seguirse los pasos que se detallaran a continuación. Para facilitar la explicación, se tomará como ejemplo la investigación del oído izquierdo.

1. Coloque el auricular izquierdo en el oído y el vibrador óseo en el mastoides correspondiente a ese oído.

2. Coloque los controles del audiómetro de la siguiente manera:

• Selector de vía (1) en la posición "Ósea Inv" (led VO titilante, ver procedimiento según Ósea Inv. Enmascaramiento por Vía Ósea).
• Selector de oído bajo prueba (2) en la posición "Izq." (izquierda). Con esto se envían los tonos por el auricular izquierdo. El ruido de banda estrecha saldrá entonces por el vibrador óseo, controlado por control de nivel de ruido.
• Selector de frecuencias (4) en la frecuencia que desee investigar.
• Control de nivel de estímulo (5) (que es el que controla el tono por el auricular izquierdo) en el valor correspondiente al umbral por V.A. de ese oído a esa frecuencia.

3. Aumente el nivel de ruido mediante el Control de nivel de enmascaramiento (6) hasta verificar la desaparición del umbral por vía aérea (el equipo entregará automáticamente por el vibrador óseo, ruido de banda estrecha sintonizado a la frecuencia de prueba).

4. En valor que indique el dial luminoso como nivel de ruido de banda estrecha (Ruido BE) será entonces el umbral para transmisión ósea de ese tono.

5. Hay que tener en consideración, en este caso, el efecto de oclusión.

Prueba de S.A.L. (Sensorineural Acuity Level)

Es una variante de la prueba de Rainville, propuesta por J. F. Jerger y T. W. Tilman en 1960 como un nuevo método para la determinación clínica del nivel de acuidad neurosensorial (S.A.L.).

En esta prueba, el vibrador óseo es colocado en medio de la frente del paciente, en lugar del mastoides ipsilateral utilizado por Rainville. Con ello se evita tener que trasladar el vibrador de un oído al otro para investigar alternativamente ambos oídos.

Dado que el transductor es colocado en el hueso frontal (y no el mastoides), debe tenerse en cuenta que los niveles percibidos por el sujeto en estudio serán diferentes a los de calibración y habrá que realizar correcciones (ver Ruido de Banda Estrecha por Vía Ósea)

Determinación de Adaptación Patológica

La adaptación patológica o también llamada readaptación, es un efecto de agotamiento del período en el cual el órgano neurosensorial es capaz de dar una respuesta ante un estímulo débil, de nivel cercano al umbral auditivo. Esta capacidad de respuesta es recuperada durante un breve periodo de descanso.

La diferencia principal entre adaptación patológica o readaptación y la llamada fatiga auditiva o simplemente adaptación, es que la última se produce como respuesta a un estímulo alto nivel sonoro que, en general, necesita un tiempo mayor de recuperación que la primera.

Para determinar la adaptación patológica y por consiguiente el asiento de la lesión, se emplean pruebas de disminución del umbral, conocidas también como TTDT ("Threshold Tone Decay Test") o simplemente "Tone Decay", que consisten básicamente en una estimulación monoaural, con un tono puro, de intensidad cercana al umbral de audición, y de duración prolongada hasta que el paciente acuse dejar de oír dicho tono. El nivel entonces se eleva en 5 dB y se lo mantiene hasta que el paciente manifieste nuevamente dejar de oírlo. Esta operación se repite sucesivamente, obteniéndose un diagrama de "corrimientos" o "migraciones" del umbral auditivo en función del tiempo.

Prueba de Carhart

Llamada también prueba de deterioro de umbrales, se lleva a cabo de la siguiente manera:

Se estimula el oído del paciente con un tono puro de nivel 5 dB por encima del umbral correspondiente. Si el sujeto manifiesta dejar de percibir dicho tono antes de que transcurran 60 segundos, entonces se eleva el nivel en 5 dB. Este procedimiento se repite hasta tanto el paciente lo escuche ininterrumpidamente durante 60 segundos. Se considera como normal, una migración del umbral de hasta 10 dB, más allá de lo cual se estaría en una adaptación patológica.

En casos de lesiones del órgano de Corti, la adaptación patológica es relativamente lenta, dando corrimientos del umbral recién después de transcurrir unos 30 segundos. En cambio, en lesiones neurales la migración de los valores liminales es rápida y muy escalonada. Cuando el descenso alcanza los 30 dB o más, un origen neural de la lesión es muy probable, e inclusive pueden sospecharse lesiones en las fibras del nervio auditivo o incluso en la neurona central.

Método de Rosenberg

Es una variante de la prueba de Carhart, en la cual los niveles iniciales de los tonos coinciden con los umbrales. Además, la presentación de los tonos se realiza durante un periodo fijo de 60 segundos, elevándose el nivel en 5 dB cada vez que el paciente acuse dejar de percibirlo. Al cabo de 60 segundos se evalúa el valor total de la migración del umbral (ver Tabla 6.3.3).

Método de Owens

Es otra variante de la prueba de Carhart. Aquí los niveles iniciales de estimulación coinciden con esta última prueba, es decir, son de 5 dB sobre el umbral. La diferencia estriba en que se introducen periodos de descanso de 20 segundos cada vez que el paciente deje de percibir el tono (ver Tabla 6.3.3).

	Método de Rosenberg	Método de Owens
Normal	0 a 10 dB	0 a 5 dB
Lesiones cocleares	15 a 25 dB	10 a 20 dB
Lesiones nerviosas	30 dB o más	25 dB o más

Tabla 6.3.3: Rangos de migración del umbral según el método (Rosenberg / Owens)

Pruebas de logoaudiometría

Mediante las pruebas de logoaudiometría, se establece la habilidad práctica de discriminación auditiva del paciente frente a la palabra hablada.

El estímulo enviado al paciente, entonces, consiste en series de palabras especiales, fonéticamente balanceadas, las cuales se envían al audiómetro a través de un micrófono (logo a viva voz) o a partir de material grabado (logo por entrada auxiliar).

Los resultados de las pruebas se vuelcan en gráficos logo audiométricos, en los cuales generalmente se representan los porcentajes de discriminación en función de los niveles sonoros entregados.

Logoaudiometría por conducción aérea

En este caso, la señal se entrega al paciente por los auriculares.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, se debe tener en consideración lo siguiente:

• El selector de modo (3) deberá colocarse en la posición "Logo" y el selector de vía (1) en la posición "VA". Al realizar esto, la señal de estímulo que aparecerá en los auriculares será la señal que se conecte a la entrada externa de micrófono o Auxiliar (reproductor de material grabado). Como esta señal es externa al equipo, deberá realizarse una calibración previa, siguiendo los lineamientos dados en Señales Externas por V.A. o V.O..
• Con el selector de nivel de ruido (6) se regula el nivel o la desconexión de la señal de enmascaramiento. Esta señal, en dicha posición del selector de modo (3), es ruido de banda ancha, y los niveles obtenidos quedan indicados en el dial luminoso, estando calibrados en dB SPL.
• Con el selector de nivel de estímulo (5) se regula la intensidad de la señal de estímulo. Estos niveles, como se indica en el dial luminoso correspondiente, están dados en dB HL, pero para que esto se cumpla deberá haberse calibrado previamente la señal externa según lo indicado en Señales Externas por V.A. o V.O..

Nota

NOTA: cuando se selecciona la prueba de logo, el equipo se pone automáticamente en estimulación "inversa" es decir, permite el paso continuo de la señal. Esto se puede verificar observando que la señal luminosa de presentación de estímulo (7) permanece encendida. Sin embargo, si se toca el sensor, este funcionará cortando el paso de la señal, tal cual es el funcionamiento de presentación en forma inversa. Asimismo, si se presiona la tecla de presentación de estímulo, el modo cambiará sucesivamente según se explica en Selector de modo de presentación del estímulo.

Logoaudiometría por conducción ósea

Esta prueba es similar a la anterior pero estimulando al paciente directamente por conducción ósea a través del vibrador óseo.

Realización de la prueba

Para la realización de esta prueba, deberá procederse de la misma forma que la indicada en el punto anterior, pero con la diferencia de que el selector de vía (1) deberá colocarse en la posición "VO (vía ósea)".