Realización de las pruebas

Para la realización de las pruebas, es esencial que el instrumento esté perfectamente calibrado (ver Calibración). Verifique la calibración cada vez que comience un día de trabajo, ya que puede variar por condiciones como temperatura ambiente, presión atmosférica, etc.

Colocación de la sonda

Antes de colocar la sonda, se debe poner la perilla de la bomba de presión en coincidencia con la marca central; de ésta manera será posible obtener un rango de presiones de +200 a -400 daPa (1 daPa equivale a 1 mm de agua).

Una vez hecho lo anterior, debe colocarse la vincha en la cabeza del paciente de manera que la sonda quede del lado del oído cuya función se va a examinar (oído bajo prueba); mientras que el auricular se deberá colocar en el oído contralateral. Antes de realizar estas operaciones, se deberá examinar el meato a fin de asegurarse que no haya cera acumulada y para apreciar el tamaño más adecuado de la ojiva o “tip”. Se sitúa entonces dicha ojiva en el extremo de la sonda y se inserta ésta en el oído bajo prueba, sosteniendo el pabellón levemente hacia arriba y adelante, girándola suavemente.

Debe comprobarse ahora, que el canal auditivo haya quedado herméticamente obturado y que no existan fugas de aire. Esto se lleva a cabo aplicando una presión de +200 daPa. Si no existe pérdida, la indicación del manovacuómetro debe permanecer en el valor establecido.

En el caso de haber pérdida de aire, ésta puede deberse a una incorrecta colocación de la sonda o a una perforación en el tímpano. Para determinar cuál de los dos casos está ocurriendo, habrá que cambiar la presión en el meato a -200 daPa; si la anterior pérdida de presión se debía a una mala colocación de la sonda, también habrá pérdida con presión negativa, de lo contrario, y debido a que la trompa de Eustaquio se cierra con presión negativa, la indicación del manovacuómetro no deberá variar.

Si por este medio se determina que la pérdida de presión de aire se debe a un mal ajuste del molde adaptador, deber cambiarse por uno de tamaño algo mayor.

Este impedanciómetro posee un pulsador de liberación (control número 10), de manera tal que al accionarlo se produce rápidamente la fuga de presión facilitando la manipulación de la sonda sin incomodidad para el paciente. Por lo tanto, una vez introducida la sonda y ya habiendo determinado que no hay fugas de presión, coloque la bomba de presión en su posición de reposo (línea central, en el caso de no haberlo hecho previamente) mientras se mantiene presionado el pulsador de liberación, quedando de esta forma el equipo listo para realizar una timpanometría o un estudio posterior¹.

Nota 1

Cada vez que se libera la presión y por lo tanto no exista presión relativa en el canal auditivo, es recomendable que la bomba se encuentre en coincidencia con la marca central, para poder llegar, de esta forma, a obtener presiones de +200 a -400 daPa.

Timpanometría de 226 Hz

Para realizar una Timpanometría de 226 Hz (relevamiento del gráfico timpanométrico) se debe colocar el control de función en la posición “Timpanometría” y el selector de frecuencias en la posición “226 Hz”. Luego, los valores de compliancia que correspondan a las presiones aplicadas (las cuales se indican en el manovacuómetro) se leen directamente en la pantalla de LCD (ver Figura 4.1.1, imagen de la izquierda).

En este punto (5.2) nos referiremos como “Timpanometría” a la Timpanometría con tono de sonda de frecuencia 226 Hz.

Para obtener esta curva timpanométrica se debe entonces accionar la bomba de presión para generar los diferentes valores de presión en el conducto auditivo del paciente, e ir leyendo en la pantalla los valores correspondientes de compliancias. Se obtienen de esta manera pares de puntos presión-compliancia, los cuales se grafican manualmente en el gráfico timpanométrico.

Es muy importante tener en claro que existen dos tipos de gráficos timpanométricos, llamados alternativamente “Timpanograma absoluto” y “Timpanograma compensado”.

Ambos tienen la misma forma, y de él se puede deducir en igual forma el comportamiento (movilidad) del tímpano y/o algunas patologías del oído medio. Sin embargo, entre ambos existe un valor fijo de compliancia que desplaza a una curva de la otra (ver Figura 5.2.2.1).

Para entender esta diferencia hay que saber que un impedanciómetro calcula la compliancia del oído en función al volumen que “ve” la sonda. Por lo tanto, si se aplica directamente la sonda al oído, estando las presiones ecualizadas a ambos lados del tímpano (para un oído normal en cero presión) esta verá el volumen equivalente del oído medio más el volumen del conducto. Al variar la presión (ya sea positiva o negativamente alrededor del cero) el tímpano se rigidiza proporcionalmente a la presión aplicada, y el volumen que ve la sonda comienza a disminuir hacia ambos lados (presiones negativas o positivas), siendo en los casos extremos (de completa rigidización del tímpano) el volumen correspondiente solamente al conducto auditivo externo. Este tipo de gráfico es el de Timpanometría Absoluta, que tiene en cuenta ambos volúmenes (conducto auditivo y oído medio). Por lo tanto, y como se puede observar en la Figura 5.2.2.1, cuando se mide el volumen total la curva quedará siempre “levantada del cero” en un volumen igual al que habrá entre la punta de la sonda y el tímpano. Por eso se dice que son “compliancias absolutas.” La curva estará más o menos “levantada” cuanto menos o más se introduzca la sonda en el conducto, para el mismo paciente. Si la sonda estuviera muy cerca del tímpano, entonces estará apenas elevada del cero, en cambio si el volumen del conducto que se deja libre es mayor (sonda menos introducida), la curva subirá paralela a si misma.

Cuando se quiere observar únicamente la movilidad del tímpano, entonces se debe investigar el volumen equivalente del oído medio solamente que ve la sonda. Para esto, se debe restar el volumen correspondiente al conducto (el cual no varía con la presión), y para ello se ha normalizado que este volumen es el obtenido con una presión de +200 daPa. De esta forma, se obtiene el gráfico de timpanograma compensado (o relativo) restando a toda la curva ese valor (Figura 5.2.2.1).

Timpanometría absoluta

Para realizar una Timpanometría absoluta, y como se dijo anteriormente, se deben ir dando diferentes presiones al oído del paciente y leer, para cada una de ellas la compliancia correspondiente en la pantalla de LCD. La cantidad de puntos para determinar la curva queda a criterio del examinador, el cual podrá relevar mayor o menor cantidad de ellos, dependiendo del grado de detalle que se desea obtener. El procedimiento es el siguiente:

1. Realice la colocación de la sonda en el conducto auditivo externo respetando el procedimiento descripto en Colocación de la sonda (verificando la correcta obturación).
2. Colocar el selector de función en la posición "Timpanometría”.
3. Comenzar la prueba, por ejemplo con el máximo valor de presión positivo deseado, incrementando el mismo en los valores con los que se desea relevar la curva (por ejemplo +150, +100, +50, 0, -50, -100, -150, -200, etc.) hasta el mínimo de presión que se desee. Cada lectura de compliancia, se deberá realizar cuando sea estable la indicación en la pantalla de LCD, para lo cual se deberá procurar que el paciente no se mueva durante las lecturas. Anotar en el gráfico los sucesivos puntos obtenidos.
4. Al finalizar el estudio, liberar la presión, y quitar la sonda del paciente.
5. Uniendo los puntos obtenidos, se tendrá la curva de las compliancias absolutas medidas. La Figura muestra un ejemplo de esto.

• Como se dijo anteriormente, el impedanciómetro mide valores de compliancia, la cual es proporcional al volumen encerrado en una cavidad. Por lo tanto, y como se puede observar en la Figura 5.2.1, la curva quedará siempre “levantada del cero” en un volumen igual al que habrá entre la punta de la ojiva y el tímpano. Por eso se dice que son compliancias absolutas.
• En un oído, cuyo tímpano está rigidizado (ya sea por la presión aplicada mediante el impedanciómetro o por otro motivo) se medirá el valor del volumen contenido entre la punta de la sonda y el tímpano. En el ejemplo de la figura es de 2 ml (lo cual se ve para presiones aplicadas de +200 y de menos de -200 daPa), pero este valor depende del tamaño del conducto auditivo externo del paciente y de cuán profundo inserte Ud. la sonda en ese conducto (si la coloca más adentro, obviamente el volumen medido será menor, y viceversa).

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Figura 5.2.1: Ejemplo de relevamiento de curva de compliancias en función de la presión, para un oído normal. (Aclaración: los colores y símbolos utilizados son a fin de obtener mayor claridad).

• Cuando el tímpano está totalmente distendido (en un oído sano para “0” daPa de presión aplicada, como en la figura del ejemplo), el volumen que se medirá, será el anterior más el volumen del oído medio, debido a que el tímpano ya no se comporta como una pared rígida, y para el sonido, es como si no estuviera. En el ejemplo de la figura el valor medido es de aproximadamente 2,7 ml. Esto significa, si le restamos los 2 ml del meato que queda entre la punta de la sonda y el tímpano, que la compliancia del oído medio es de 0,7 ml (no de 2,7 ml).

6. Para obtener el valor de la compliancia del oído medio, bastará entonces restar el valor de compliancia máxima (en el ejemplo 2,7 ml) el volumen del meato o valor de compliancia a ‑200 daPa (en el ejemplo 2 ml). Esto da como resultado (en nuestro ejemplo) un valor de compliancia del oído de 0,7 ml.

Determinación del gradiente

7. Una forma de caracterizar una curva, es determinar su gradiente. Para esto, obtenida ya la compliancia máxima (la llamaremos C_máx), se deberá proceder de la siguiente manera:
8. Aumentar la presión en el meato, accionando la bomba hasta que alcance un valor de 50 daPa mayor que el que se registró en el punto de máxima compliancia (PMC).
9. Anotar el valor de la compliancia marcado por la pantalla:

C_máx+50 = .......... ml

10. Mediante el control de la bomba, bajar la presión en el meato 100 daPa; es decir, llevarla a 50 daPa por debajo de la presión que registró el PMC.
11. Anotar el valor de la compliancia que muestra el indicador digital:

C_máx-50 = .......... ml

12. Con los valores así obtenidos, calcular el gradiente de la siguiente manera:

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Ejemplo 1:

C_máx = 2,65 ml

C_máx+50 = 2,54 ml

C_máx-50 = 2,58 ml

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Timpanometría compensada

El gráfico timpanométrico “compensado” tiene la misma forma que la absoluta, pero con la diferencia de que se descuenta al volumen del conducto (es decir, el volumen contenido entre la punta de la sonda y el tímpano) en todos sus puntos. El equipo puede automáticamente restar este valor para todos los puntos, obteniéndose una curva como muestra la Figura 5.2.2.1. Para obtener esta la curva (llamada también de compliancias relativas o compensada, se deberá seguir el siguiente procedimiento:

1. Realice la colocación de la sonda en el conducto auditivo externo respetando el procedimiento descripto en el 5.1 (verificando la correcta obturación).

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Figura 5.2.2.1: Diferencia entre Timpanograma absoluto y Timpanograma compensado.

2. Colocar el selector de función en la posición "Timpanometría”.
3. Tocar y mantener el contacto del dedo con el sensor de presentación de estímulo durante unos segundos hasta que la pantalla del impedanciómetro cambiará y se verá como muestra la Figura 5.2.2.2.

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Figura 5.2.2.2: Indicación de comienzo de timpanometría compensada.

4. En este momento el equipo está indicando que se coloque una presión de +200 daPa, ya que debe conocer dicho valor para poder realizar automáticamente la resta que se explicó anteriormente y de ese modo obtener los valores compensados en forma directa. Para esto, accionar suavemente la bomba de presión hasta los +200 daPa. Cuando el equipo detecte los +200 daPa, la pantalla cambiará al modo de medición de la compliancia compensada, indicando el valor de “0 ml” para esta presión, según lo que muestra la Figura 5.2.2.3.

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Figura 5.2.2.3: Medición de compliancia compensada o del oído medio.

5. A partir de este momento, se puede relevar la curva timpanométrica de la misma forma que se explicó en Timpanometría absoluta (ítem 3 en adelante).
6. Terminado el estudio, si se desea salir del modo de “Timp. Compensada” se debe tocar nuevamente por unos segundos el sensor de presentación de estímulo.

Timpanometría de 1 kHz (FUNCIÓN OPCIONAL)

Para realizar una Timpanometría de 1 kHz (relevamiento del gráfico timpanométrico de “alta frecuencia”) se debe colocar el control de función en la posición “Timpanometría” y el selector de frecuencias en la posición “1 kHz”. Luego, los valores de compliancia que correspondan a las presiones aplicadas (las cuales se indican en el manovacuómetro) se leen directamente en la pantalla de LCD en valores de mmho (mili mho) (ver Figura 4.1.1, imagen de la derecha). Si Ud. no visualiza dichas unidades en la pantalla, significa que no tiene disponible la opción de alta frecuencia.

Todo el resto del estudio es similar a lo que se explicó en Timpanometría de 226 Hz con la diferencia que las unidades vienen expresadas en mmho.

Medición de la respuesta del oído. Reflejo estapedial

Los valores de variación de compliancia debido a un estímulo acústico (reflejo), se leerán en la pantalla de LCD cuando esté seleccionada o bien la función “Ref. Contra” o bien “Ref. Ipsi”. En dicha pantalla se indicará el valor en ml del reflejo (variación dinámica de la compliancia) como así también se verá en una barra de nivel (tipo “vúmetro”) la intensidad con la cual se produce el reflejo.

Para la obtención de los reflejos, tanto ipsi como contralateralmente se deberá seguir el siguiente procedimiento:

1. Si retiró la sonda del oído del paciente luego de la realización del timpanograma, realice la colocación de la sonda en el conducto auditivo externo respetando el procedimiento descripto en Colocación de la sonda (verificando la correcta obturación).
2. Colocar la llave de función en la posición “Ref. Ipsi” o “Ref. Contra” dependiendo del modo en que se desea estimular para la obtención del reflejo.
3. Igualar la presión del canal auditivo externo con la del oído medio. Esto se logra partiendo del valor de presión que corresponde al máximo de compliancia del timpanograma y realizando a continuación pequeños accionamientos de la bomba hasta lograr la lectura del máximo valor de compliancia. A esta presión se la conoce como “presión del oído medio” o “POM”.
4. Seleccionar la frecuencia de tono de estímulo deseada mediante el selector de frecuencias.
5. Seleccionar el nivel de estimulación mediante el control 6 y presentar el estímulo, tocando el sensor de presentación de estímulo.
6. Durante la presentación del estímulo no se debe variar la presión. En el caso que esto se produzca (por accionamiento de la bomba, por fugas de presión o por cualquier otra causa) en la pantalla aparecerá la leyenda “ERROR de presión”.

• La búsqueda del umbral del reflejo se realiza desde niveles relativamente bajos hacia niveles mayores, ascendiendo en pasos de 5 o 10 dB. Se entregan comúnmente impulsos tonales de 1 o 2 segundos de duración². Tan pronto como se visualice la aparición de la barra indicadora en la pantalla en concordancia con la presentación del estímulo, se reduce nuevamente la intensidad en 5 dB, para eventualmente subir nuevamente 5 dB. La aparición de la barra indicadora en la pantalla, significa que se ha producido el reflejo estapedial en el oído bajo prueba (el equipo considera el umbral de reflejo cuando existe una variación de al menos el 2% de la compliancia existente en ese punto y simultáneamente se indicará el valor en ml de la variación producida (ver Figura 4.1.7). La longitud de la barra indicadora aumenta con la magnitud del reflejo (ml de la variación de la compliancia) y este en general está directamente relacionado con la intensidad del estímulo³. Cuando la estimulación desaparece, el tímpano se relaja desapareciendo el reflejo y la barra indicadora disminuirá su valor hasta llegar a cero en un instante.

Nota 2

Para estimulaciones de mayor duración, la amplitud del reflejo disminuye con el tiempo, dependiendo este decaimiento de la frecuencia de estimulación, del nivel aplicado y de la patología del oído.

Nota 3

Sobre reflejo acústico DIRECTO e INVERSO: al reflejo acústico, en casi la totalidad de los casos donde existe, se lo llama "directo". Cuando es directo se muestra como un crecimiento de la barra de vúmetro hacia la derecha del display, y esto es debido a que ocurre una DISMINUCIÓN de la compliancia (o de la "movilidad" del tímpano). Lo que sucede es que el tímpano se rigidiza como protección involuntaria ante un sonido de alto nivel. Sin embargo, en ocasiones excepcionales, puede producirse un reflejo "inverso" (llamado RAI = Reflejo Acústico Inverso) y se visualiza en el display como un crecimiento de la barra del vúmetro hacia la izquierda. Esto implica un AUMENTO de la compliancia, justamente el efecto opuesto al reflejo directo. La causa del reflejo inverso puede deberse a muchos factores. Según diferentes autores, puede ser patológico o simplemente un efecto mecánico ajeno al oído.

Algunas referencias pueden ser:

• L. A. Vallejo, D. Herrero, C. Sánchez, E. Sánchez, E. Gil-Carcedo, L. M. Gil-Carcedo (2009). Reflejo acústico invertido: análisis de sus características morfológicas en distintas situaciones fisiológicas y patológicas.

• A. E. Jimenez (1990). Estudio del reflejo acustico invertido en el diagnostico de las hipoacusias de transmision y en las paralisis faciales.

• H. Yavuz, F. Caylakli, C. A. Cagici, I. Yilmaz, A. Atas, L. N. Ozluoglu (2007). Reversed ipsilateral acoustic reflex pattern.

• Las variaciones de la compliancia del oído (compliancia dinámica) debido a la aplicación de estímulos a diferentes niveles, pueden leerse directamente entonces en la pantalla, en unidades de “ml” y el valor indicado es directamente la disminución de compliancia que se produce cuando se rigidiza el tímpano a causa de la contracción del músculo estapedio.
• Si el reflejo es mayor que 0,250 ml o menor que -0,050 ml, esta indicación en el display se presenta en forma intermitente (parpadeo).
• Según diferentes estudios, el reflejo se desencadena a partir de niveles de estimulación de entre 80 y 90 dB por encima del umbral auditivo del paciente en estudio. Por ese motivo, a veces no puede desencadenarse el reflejo en algunos pacientes con pérdidas debido a la limitación en los niveles máximos de estimulación.